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1700738524 戴麟郊:风寒主收敛,敛则结,面色多绷结而光洁。温热主蒸散,散则缓,面色多松缓而垢晦,人受蒸气,则津液上溢于面,头目之间多垢滞,或如油腻,或如烟熏,望之可憎者,皆温热之色也。
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1700738526 [按语] 从本条所述病情来看,一派热象,当是属于温热性质的温病,所以表里俱热,范围涉及三阳,决不会是《金鉴》所举三阳证同具的典型证候。成氏以面垢属于少阳病,固然言之有据,但少阳病为什么会面有微尘?却没有解释,柯氏补充出“阳气不荣于面,故垢”,程氏引申为“风木动而尘栖”,均嫌牵强,难以使人信服。惟戴氏就风寒与温热的特性分析比较,得出面垢为温热之色,对临床寒与温之辨,颇有参考价值。关于腹满谵语,汪氏指出阳明胃府气分燥热亢极者,亦致谵语,腹满由于气滞,并非专属于有形燥结,所以只宜白虎清热,而不可攻下,也颇有理致。对本条分歧最大处是误下变证“额上生汗,手足逆冷”的病理机转,柯氏注为亡阳;《金鉴》注为阴益伤而阳无依则散;程氏注额上生汗为阳无依而上越,手足逆冷为阴被夺而热深厥深,三氏主张虽然不尽相同,但都着眼于误下伤正,一则专责于亡阳,一则侧重于阴伤,一则阳无依与阴被夺并重,似乎都有一定理由,但实际情况是否这样?却颇值得商榷。柯注最后补充说明:“若额上汗出,手足冷者,见烦渴谵语等证与洪滑之脉,亦可用白虎汤。”事实上已对亡阳说作了否定的结论。至于阴伤而阳无依与热深厥深同时并见,也很少有这种可能。反不如成氏“下之则表热乘虚内陷,必额汗肢冷”说理的概括。王氏强调额汗肢冷皆因阳郁,极有见地,足以破疑解惑。
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1700738528 白虎汤方
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1700738530 知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合 右四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
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1700738532 [方解] 钱天来:白者,西方之正色,虎者,西方秋金之阴兽也,故为西方兑金之神,乃天地清肃之收气也。然非必有是物也,以其为西方清肃寒凉之气,故以为喻也。夫阳气发泄之极,至盛夏而酷暑炎蒸,其热淫之气,靡所止极,故有秋气以收之,而金风荐爽,炎暑方收,白帝司权,天地以肃。人身之邪气,郁蒸于肌表而不得发泄者,以桂枝麻黄汤汗解之;至于风寒郁热之甚,烦躁不得汗泄者,以大青龙汤凉解之;至邪气在里而胃热郁蒸者,方以白虎汤清解之也。然非但为此而设也,仲景实为夏至以后之暑病立一大柱也。后人不知,皆谓仲景但立麻黄桂枝以治风寒,而遗温暑之治,致后人即以麻黄桂枝混治温暑,遗害无穷;又辄叹为不全之书,何哉?皆由不悟仲景立法之旨,不晓麻黄为伤寒之大柱,桂枝为中风之主剂,青龙为温病之提纲,白虎乃暑病之主方,而每恨以为残缺不全者,皆不知变通之故也。岂知就此四柱而神明变化,进退出入之,则风寒温暑之证,无遗蕴矣。石膏辛寒,辛为金之味,寒乃金之性也,寒凉清肃,故以为君。知母辛苦性寒,入足阳明手太阴,泻肾火而滋化源,故以为佐。甘草者,缓其性也。粳米者,和中保胃气也。谓之白虎者,犹虎啸风生,寒威凛冽,使热邪冰释也。
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1700738534 [按语] 本方的解释颇多,前面太阳病篇176条已经选录了成、王、柯三家的方解,可以参考,本条仅引载钱氏一家之言,因为他不仅对方名意义的阐述比较透彻,而且密切联系临床实际,针对许多人的传统偏见,作出有力的批判,提出白虎汤为暑病之主方,极有见地,堪补以上三家之不足,使得对白虎汤作用的认识更臻完备。
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1700738536 [本方应用范围] ①乙型脑炎,流行性出血热,中暑,大叶性肺炎。②糖尿病,肥厚性胃炎。③急性口腔炎,牙龈炎,眼结合膜炎。④风湿性关节炎,皮肤瘙痒症。⑤脑血管意外。⑥癫证。
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1700738538 [医案选录] 吴光禄患伤寒,头痛腹胀,身重不能转侧,口内不和,语言谵妄。有云表里俱有邪,宜以大柴胡汤下之。李曰:此三阳合病也,误下之,决不可救,乃以白虎汤。连进两剂,诸证渐减。更加麦冬、花粉,两剂而安。(录自《续名医类案·李士材治案》)
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1700738540 按:本案证候,颇与本条吻合,故李氏断为三阳合病,治以白虎汤,竟收显效。固然是辨证的准确,同时也有力证明本条原文的翔实可靠。
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1700738544 二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)
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1700738546 [语译] 二阳并病,太阳证已经解除,只有发潮热,手足不断出汗,大便困难而且谵语的,治以攻下就可痊愈,可用大承气汤。
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1700738548 [提要] 二阳并病,表邪已解的证治。
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1700738552 [浅释] 二阳并病,是先见太阳表证,继见阳明里证,治疗必须遵循先表后里的原则,凡是表证未罢的,只可小发其汗,切不可攻下(见“太阳篇”第48条),本条虽然也是二阳并病,但太阳表证已罢,全是阳明里实证,潮热,手足汗出,谵语,都是典型的里实证候,虽然仅是大便难,也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用,是综合全部病情来决定的。
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1700738558 [选注] 成无己:本太阳病,并于阳明,名曰并病。太阳证罢,是无表证;但发潮热,是热并阳明。一身汗出为热越,今手足汗出,是热聚于胃也,必大便难而谵语。《经》曰:手足然而汗出者,必大便已硬也,与大承气汤以下胃中实热。
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1700738562 程扶生:并病者,一经证多,一经证少,有归并之势也。太阳证罢而归并阳明,但手足汗出,是大便已硬也。与大承气汤以下胃热可也。
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1700738564 柯韵伯:太阳证罢,是全属阳明矣。先揭二阳并病者,见未罢时便有可下之证,今太阳一罢,则种种皆下证矣。
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1700738566 [按语] 程氏解释二阳并病为一经证多,一经证少,有归并之势,虽然亦有理致,却未免使并病涵义失之局限。大承气汤之治,纯属阳明燥实,所谓二阳并病,乃说明本证的来路,不可不知。
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1700738568 以上条文(207~220)内容大意:
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