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程郊倩：攻法必待有燥屎，方不为误攻，则所以验燥屎之法，不可不备求之。无恃转矢气之一端也。病人虽不大便五六日，屎燥未燥，未可知也。但使绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，故滞涩在一处而作痛。烦躁发作有时，因矢气攻动，则烦躁发作，攻动究不能去，则又有时伏而不动，烦躁此时亦不作。以此征之，从有燥屎断其不大便，当无差矣，何大承气汤之不可攻也！
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［按语］ 张氏认为“发作有时”是随阳明气旺之时而发，虽有一定理由，但不可视为绝对。主要原因当是肠中燥屎不得出，而矢气攻冲，所以时作时止。程氏对此解释，比较恰当，切实可从。关于治疗，二氏均主张可用大承气汤，是符合病情的。
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病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）
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［校勘］ 《玉函经》“又”字作“复”字，“宜”字作“当”字，“与大承气汤”作“宜大承气汤”。
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［语译］ 病人心烦发热，汗出之后已经解除。可是病又发作，且像疟疾一样，每至午后定时发热，这是属于阳明里热。脉实有力的，治以下法；脉象浮虚的，治宜汗法。攻下可与大承气汤，发汗可用桂枝汤。
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［提要］ 脉证合参以决定汗下治疗。
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［浅释］ 病人烦热，是汗解前的情况，又如疟状，是汗解后续发的症状，由于发热有间歇时间，所以说如疟状，其实不是疟疾。因为发热多在日晡前后，类似日晡潮热，于是推断其病机属于阳明。但燥结程度如何？应结合脉象来辨别：如脉象实而有力，标志着燥结已成，就可以治以泻下法；如脉象浮虚无力，是热实未甚而表邪未尽，仍当先用汗法以发其汗。从整个病情来看，本条颇近似太阳阳明并病，正当表里传变之际，所以有偏表偏里的差异，有宜汗宜下的不同。其审证关键主要是脉象的虚实。脉实者里必实，所以宜大承气汤，攻其里实。脉浮虚者，表证未罢，里虽实而未甚，所以宜桂枝汤和营解表。本证也可以说是表里同病而里不虚的，原则上是先表后里，所以应当先解表而后攻里。解表发汗用桂枝汤，只是举例而言，不必拘泥。脉实可与大承气汤，也是举例而言，仍当根据病情的轻重缓急，选用三承气汤。
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［选注］ 喻嘉言：病人得汗后，烦热解，太阳经之邪将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也；发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之；若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，见前既得汗而烦热解，此番只宜桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。
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尤在泾：烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来如疟之状，是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也，是为表里错杂之候，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，使从表出。
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［按语］ 喻、尤二氏一致认为本证虽属于阳明，而太阳之表邪未尽，所以从脉象上来辨别病势的偏表偏里，然后决定相应的治法。说理都明白晓畅。
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大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
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［校勘］ 《玉函经》“屎”字下无“也”字，末句作“大承气汤主之”。
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［语译］ 大剂攻下之后，又有六七日不大便，烦躁依然未解，而且腹部胀满疼痛，这是肠内有燥屎的缘故。为什么大下后还会出现这样的证情，是因为本来就有宿食在内的缘故，仍当治以攻下，宜用大承气汤。
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［提要］ 大下之后，只要出现燥屎阻结证候，仍应用大承气汤攻下。
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［浅释］ 阳明里实证，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况，大下后又六七日不大便，同时烦躁不解，而且腹满胀痛，这是燥屎复结，仍当再进攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽尔改弦易辙，反而因循致误。六七日不大便，烦不解，腹满痛，就是肠有燥屎的确据。关于大下之后，何以会仍有燥屎？当是因这六七日所进的食物，由于传导不畅，糟粕未能排出而滞留肠中，与余邪相合又形成燥屎的缘故，“本有宿食”，就是对燥屎复结原因的说明。当然，是否可以再下，还应以辨证为前提，如果烦不太甚，腹微满不通，那么攻下法就应慎用，尤其是大承气汤。
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［选注］ 成无己：大下之后，则胃弱不能消谷，至六七日不大便，则宿食已结不消，故使烦热不解而腹满痛，是知有燥屎也，与大承气汤以下除之。
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周禹载：既曰大下，则已用大承气，而邪无不服，是用之已得其当矣。若尚有余邪，复结于六七日之后，则前次之下未为合，则何不成结胸与痞等证乎？仲景推原其故，乃知今日仍有燥屎者，则前日所下者本宿食也。宿食例中，不问久新，总无外邪，俱用大承气。则六七日前大下，既不为误，后邪复归于胃，烦满腹痛，则六七日后之大下，自不可少。不明其理，必至逡巡而不敢下矣，又何以涤胃热乎？
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陈修园：此证著眼在六七日，以六七日不大便，则六七日所食之物，又为宿食，所以用得大承气。
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［按语］ 成注简要。陈注对宿食的解释符合实际。周注举误下而致结胸与痞证来比较论证，认为本条大下之后仍可攻下，皆因本有宿食，固然有一定理由，但是，强调“宿食例中，不问久新，总无外邪，俱用大承气”。则未免太凿。宿食仅是形成燥屎的因素之一，不等于就是燥屎，也不一定都要用大承气汤。
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病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
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词解 ①喘冒：喘，因实邪壅滞，气息不畅而喘；冒，因浊气上逆，而头目昏冒。
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［校勘］ 《玉函经》“燥屎”下有“故”字，“宜大承气汤”句作“大承气汤主之”。
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［语译］ 病人小便不利，大便忽而困难，忽而容易，体表时有轻微发热，喘息昏冒不能安卧的，这是因燥屎阻结所致，治宜大承气汤。
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［提要］ 燥屎内结，喘冒不能卧的证治。
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［浅释］ 燥屎内结，一般是大便不通，本条所举不是大便不通，而是乍难乍易，乍难还容易理解，乍易则非常理可通，既然燥屎阻结，大便怎么能够乍易？这时询问小便的情况，有着重要的辨证价值，根据二便之间的关系，小便数者，大便必硬；本证小便不利。则津液能回流入肠，所以燥屎虽结，有时尚能乍易，本条起首即提出“小便不利”，正是突出本证的辨证眼目。有些注家解释乍易为热结旁流，理虽可通，究竟不惬原意。由于燥结而热伏于里，所以仅时有微热；里气壅塞，故气粗喘促；邪浊上干，故头目昏冒；既喘且冒，当然不能安卧。证情虽然疑似复杂，细辨仍不难断定病机的关键是肠有燥屎，因此，必须用大承气汤攻下，燥实除则喘冒诸证自愈。
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