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［浅释］ 燥屎内结，一般是大便不通，本条所举不是大便不通，而是乍难乍易，乍难还容易理解，乍易则非常理可通，既然燥屎阻结，大便怎么能够乍易？这时询问小便的情况，有着重要的辨证价值，根据二便之间的关系，小便数者，大便必硬；本证小便不利。则津液能回流入肠，所以燥屎虽结，有时尚能乍易，本条起首即提出“小便不利”，正是突出本证的辨证眼目。有些注家解释乍易为热结旁流，理虽可通，究竟不惬原意。由于燥结而热伏于里，所以仅时有微热；里气壅塞，故气粗喘促；邪浊上干，故头目昏冒；既喘且冒，当然不能安卧。证情虽然疑似复杂，细辨仍不难断定病机的关键是肠有燥屎，因此，必须用大承气汤攻下，燥实除则喘冒诸证自愈。
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［选注］ 张隐庵：此承上文大下后亡津液而言。病人小便不利，致大便乍难乍易者，津液内亡，则大便乍难，小便不利，而津液当还入胃中，则大便乍易。时有微热者，随阳明气旺之时，而微发其热也。喘冒者，火热之气逆于上而不能下；不能卧者，胃不和则卧不安，此有燥屎也。宜大承气汤，上清喘冒，而下行其燥屎。按以上五节，前四节言烦，末节言喘，皆病燥屎而有上焦烦热之证，故以大承气汤主之。
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周禹载：此证即用大承气，虽明眼不能无疑，然不必疑也。本以阳明经证悉罢归府，而遂移热于膀胱，小便不利，因而渗入大肠，尚不能润而为利，犹仅乍难乍易，中有燥屎，已不待言。况时有微热者，热势有余也；喘冒不能卧者，逆攻于肺，上气喘促，阴液尽劫也。
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［按语］ 时有微热，是热结在里，肌表时有轻微的发热，张注“随阳明气旺之时而微发其热”，周注为“热势有余”，都不够妥切。至于喘冒的病机，张注为“火热之气逆于上而不能下”，周注既说“逆攻于肺”又说“阴液尽劫”，前者虽比较笼统，后者却失之言过其实。
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食谷欲呕①，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）
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词解 ①食谷欲呕：当进食时气逆要呕。
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［校勘］ “欲呕”成本、《玉函经》均有“者”字。
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［语译］ 当进食时气逆欲呕，是阳明胃气虚寒证，可用吴茱萸汤主治。服本汤后，呕逆反而加剧的，可能是上焦有热。
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［提要］ 阳明寒呕的辨治。
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［浅释］ 阳明包括胃与大肠，本条提出食谷欲呕，属阳明，主要指胃寒气逆。胃主纳谷，胃气以下行为顺，胃寒则不能纳谷，胃气不降而上逆，所以食谷欲呕。既是阳明虚寒，温中降逆，自为的对治法，那么吴茱萸汤也自是的对主方了。然而，病情是复杂的，临床上食谷欲呕，服用吴茱萸汤，也间有不是痊愈而是更加剧烈的，可能是上焦蕴热的缘故。这就表明任何事物都不能视作绝对。论中所以这样叙述，正是临床实践的总结，不但有正面的经验，也有反面的教训，所以尤为可贵。同时也可看出临床辨证必须周密细致，切忌马虎大意。
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［选注］ 《金鉴》：食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也。今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也，以吴茱萸汤温中降逆而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳阳明合病不下利但呕之例治之，宜葛根加半夏汤。
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程郊倩：得汤反剧者，寒盛格阳，不能下达，再与吴茱萸汤则愈。曰属上焦者，不欲人以此狐疑及中焦之阳明，变易其治法耳。
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魏念庭：中焦固然有寒，上焦但亦有热，吴茱萸、人参辛温，本宜于中焦之寒者，但不合上焦之有热，此吴茱萸之所以宜用，而未宜全用耳。宜以黄连炒吴萸，生姜易干姜一法。
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陈修园：阳明实热之证固多，而虚寒者亦复不少，胃主容谷，今食谷欲呕者，属阳明胃气虚寒也；以吴茱萸汤主之。若得此汤而呕反剧者，人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其食谷欲呕者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服吴茱萸汤之后反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆。可以析其疑曰，太阴湿土，喜得阳明之燥气，其病机属上焦而向愈也。《书》曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓欤。
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徐灵胎：上焦指胸中，阳明乃中焦也。
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［按语］ 关于本条的得汤反剧，《金鉴》认为太阳阳明合病，法当用葛根加半夏汤治太阳；魏氏认为中焦有寒而上焦有热，治当于吴茱萸汤中佐入苦寒泄热，均与“属上焦”含义不太吻合。程氏认为寒盛格阳，不能下达，主张再与吴茱萸汤则愈。假使确属虚阳被格，岂是单用原方所能奏效？陈注为寒去热生之吉兆，尤其有悖原意，求深反晦。其实文中“属阳明”、“属上焦”皆是判断句，意很明显，要在示人辨证，呕因中焦胃寒气逆的，宜用温中降逆的吴茱萸汤，若因上焦有热，便非吴茱萸汤所宜。
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吴茱萸汤方
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吴茱萸一升（洗） 人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘） 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
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［校勘］ 《金匮》、《外台秘要》“七升”作“五升”。
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［方解］ 汪苓友：呕为气逆，气逆者，必散之，吴茱萸辛苦，味重下泄，治呕为最，兼以生姜，又治呕圣药，非若四逆中之干姜，守而不走也。武陵陈氏云：其所以致呕之故，因胃中虚生寒，使温而不补，呕终不愈，故用人参补中，合大枣以为和脾之剂焉。
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许宏：干呕，吐涎沫，头痛者，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内甚也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受食也。此以三者之证共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。
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［按语］ 本方主要作用是温降肝胃，补中泄浊，汪氏与武陵陈氏针对食谷欲呕解释方义，精当可从。许氏联系厥、少二阴解释本方的作用，亦能抓住要领。
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［本方应用范围］ ①阳明胃寒呕逆。②少阴阴盛阳郁烦躁。③厥阴寒邪上逆头痛（偏头痛、巅顶痛）。④胃源性眩晕，神经性呕吐，睡后流涎。⑤精神分裂症，嗜睡症。⑥无名低热。⑦视力减退。⑧更年期综合征，妊娠恶阻，子痫。
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［医案选录］ 吴孚先治一伤寒，头痛，不发热，干呕吐沫，医用川芎、藳本不应。吴曰：此厥阴中寒之证，干呕吐沫，厥阴之寒上干于胃也。头痛者，厥阴与督脉会于巅，寒气从经脉上攻也。用人参、大枣益脾以防木邪，吴茱萸、生姜入厥阴以散寒邪，且又止呕，呕止而头痛自除。设无头痛，又属太阴，而非厥阴矣。（录自《名医类案》）
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［按语］ 本案病情，主要属于肝胃之寒邪上逆，所以用吴茱萸汤有效。
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