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魏念庭:“少阴病”三字该脉沉细而微之诊,见但欲寐之证,却不发热丽单背恶寒,此少阴里证之确据也。全篇亦视此句为标的。
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[按语] 本节“口中和”三字,是着眼点。因为背恶寒必须是口中和,才是阳虚确据,才可用灸法和热药。如口中燥渴而背恶寒,则属于热盛津伤阳郁,千万不能误作阳虚治疗。以上各家的看法,完全一致,惟张氏的注解,却有商讨的必要。他认为本证内外都属虚寒,又说是阴阳两亏,此自相矛盾之一,认为本证与两感不同,当然是对的,但又说两感表里皆属热邪,则于理难通,果如其说,那么,治疗两感的麻附细辛,麻附甘草二汤,就无法理解了,此自相矛盾之二。因此,我们认为这种说法,殊难信从。
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附子汤方
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附子二枚(炮、去皮、破八片) 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
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[校勘] 成本“附子”下无“炮”字。
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[方解] 柯韵伯:此大温大补之方,乃正治伤寒之药,为少阴固本御邪之剂也……此与真武汤似同而实异,此倍术附,去姜而用参,全是温补以壮元阳,彼用姜而不用参,尚是温散以逐水气,补散之分歧,只在一味之旋转欤。
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汪苓友:武陵陈氏曰,四逆诸方皆有附子,于此独名附子汤,其意重在附子,他方皆附子一枚,此方两枚可见也。附子之用不多,则其力岂能兼散表里之寒哉!两枚生用,生则辛烈善走,不独温少阴之经,而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑,其气必虚,参、术、茯苓,皆甘温益气,以补卫气之虚,辛热与温补相合,则气可益而邪可散矣。既用生附之辛烈,而又用芍药者,以敛阴气,使卫中之邪,不遽全进于阴耳。
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尤在泾:气虚者,补之必以甘,气寒者,温之必以辛,甘辛合用,足以助正气以散阴邪,人参,白术、茯苓、附子是也,而病属阴经,故又须芍药以和阴气,且引附子入阴散寒,所谓乡导之兵也。
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[按语] 以上注家皆认为本方重在温补元阳以散寒湿,柯、汪、尤等论述都很具体,可作为参考。本方以附子名方,目的在于温补元阳以散寒邪,伍以参、术、苓、芍,则不但温阳胜寒,且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看,苓、术并用,善治水气,如苓桂术甘汤、真武汤,均用此二味以治水气。术、附同用,善治筋骨痹痛,如桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤,均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用,尤擅回阳复脉。此外,一派刚燥之药,伍以芍药,不但可收刚柔相济之效,而且可以引阳药入阴散寒。
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[本方应用范围] ①寒湿痹阻经脉筋骨的关节疼痛,肌肉挛急。②肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿。③慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝炎。④脏器下垂,如胃下垂、子宫脱垂等。⑤冠心病之背恶寒,心功不全之怔忡。⑥外周血管病,如脉管炎、雷诺病等。⑦妊娠腹痛,水肿,月经后期,附件炎、盆腔炎引起的白带过多。⑧梅尼埃病。
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少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)
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[校勘] 《玉函经》“脉沉”下旁注有“一作微”三字。
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[语译] 少阴病,身体疼病,手足寒凉,脉象沉的,用附子汤主治。
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[提要] 阳虚寒湿身痛的证治。
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[浅释]从“手足寒脉沉”,可以看出本证的癥结所在,主要是阳气虚弱。由于里阳不足,生阳之气陷而不举,所以其脉沉,阳气虚衰,不能充达于四肢,所以手足寒,正由于阳气虚弱,阴凝之气滞而不行,留着于经脉骨节之间,所以产生了身疼痛、骨节痛等证。治以附子汤温经驱寒除湿,俾阳气复而寒湿去,则身痛即愈。
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身痛一证,《伤寒论》有多处论及,如麻黄汤证、桂枝新加汤证以及本条附子汤证等,临证时必须详加鉴别。麻黄汤证的身痛为风寒之邪闭塞肌表,营阴郁滞,必伴有发热脉浮,手足不寒,治当发汗解表,汗出邪去则身痛自除,桂枝新加汤证的身痛,系气阴两虚,肌体失养,证见汗出身痛,脉沉迟,治当补益气阴,疏通营卫,气阴复,营卫利,则身痛可止;附子汤证的身痛,因少阴阳虚,寒湿凝滞,证见手足寒,脉沉,治当温经驱寒除湿,阳气复而寒湿去,则身体即愈。
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[选注] 成无己:少阴肾水而主骨节,身体疼痛,肢冷脉沉者,寒盛于阴也。身疼骨痛,若脉浮,手足热,则可发汗;此手足寒,脉沉,故当与附子汤温经。
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钱天来:身体骨节痛,乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳,则脉紧而无手足寒之证,故有麻黄汤发汗之治;此以脉沉而手足寒,则知寒邪过盛,阳气不流,营阴滞涩,故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本,阳虚不能充实于四肢,所以手足寒,此皆沉脉之见证也,故谓之少阴病,而以附子汤主之,以温补其虚寒也。
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万密斋:此阴寒直中少阴真阴证也。若脉浮则属太阳麻黄汤证,今脉沉,知属少阴也。盖少阴与太阳为表里,证同脉异也。
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[按语] 本证诊为少阴阳虚寒湿身痛,全以手足寒而不温,脉沉而不浮为眼目,注家意见基本一致。
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少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。(306)
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[校勘] 《玉函经》无“者”字。
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[语译] 少阴病,下利滑脱而有脓血的,用桃花汤主治。
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[提要] 虚寒下利便脓血,滑脱不禁的证治。
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[浅释] 本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血,其原因是由于脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。故本证下利,必定滑脱不禁,并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证与热性下利便脓血根本不同。
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