1700741284
1700741285
［校勘］ 《玉函经》“自下利者”作“而利”，“小便利”作“小便自利”。《千金方》、《千金翼方》“真武汤”作“玄武汤”。
1700741286
1700741287
［语译］ 患少阴病二三日没有好，到了第四、第五日，有腹痛、小便不通畅、四肢感觉重滞疼痛，未经攻下而自动腹泻的，这不但是阳虚，而且挟有水气，所以病人又有或咳嗽，或小便通利，或腹泻，或呕吐等症状，宜用真武汤主治。
1700741288
1700741289
［提要］ 少阴阳虚水泛的证治。
1700741290
1700741291
1700741292
［浅释］ 水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与“太阳篇”82条的太阳病，汗出过多，致心下悸、头眩、身动，振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。
1700741293
1700741294
本证与苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证，但本证重点在肾，彼证重点在脾，故治法有温肾利水与温脾化饮之别。
1700741295
1700741296
［选注］ 尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚或散或上。
1700741297
1700741298
方中行：腹痛小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也；四肢沉重疼痛，寒湿内渗，又复外薄也；自下利者，湿既甚而水不行，则与后不分清，故曰“此为有水气”也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。
1700741299
1700741300
1700741301
喻嘉言：“太阳篇”中厥逆，筋惕肉而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方寒水之位。
1700741302
1700741303
［按语］ 少阴阳虚而兼寒水为患的，才是真武汤证。若仅是阳虚而无水气，便不属真武汤证的范围。各家看法一致，均可参考。
1700741304
1700741305
真武汤方
1700741306
1700741307
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
1700741308
1700741309
［校勘］ 《外台秘要》白术“二两”作“三两”，“右五味”下有“切”字。
1700741310
1700741311
［方解］ 王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水邪，从气化而出，故名真武，茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能入膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇少阴水泛，并可外御太阳亡阳。
1700741312
1700741313
汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜、附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。
1700741314
1700741315
张路玉：真武汤方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗湿为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤，桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉。
1700741316
1700741317
程扶生：张氏曰，白通，通脉，真武，皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。
1700741318
1700741319
《金鉴》：用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣，生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎。
1700741320
1700741321
［按语］ 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附与熟附功用之异，以及与干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。附子与芍药同用，刚柔相济，既能温经，又能开血痹止痛，所以既能治阳虚水寒相搏的四肢沉重疼痛，又能治腹痛。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，论证有理。
1700741322
1700741323
［本方应用范围］ ①慢性肾炎，肾病综合征，急性尿毒症。②尿崩症，本方加桑螵蛸、党参、炙草。③充血性心力衰竭。④慢性支气管炎，肺气肿。⑤萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡病，胃切除后倾倒症群，腹泻，便秘。⑥血栓闭塞性脉管炎。⑦风湿性关节炎。⑧面肌痉挛症，肌束颤动证，摆头运动症，老年性震颤，舞蹈病。⑨梅尼埃病，鼻渊阳虚证，阳虚失音。⑩妇女闭经，自带。⑪肾盂结石、输尿管结石。⑫阳虚遗精。⑬高血压阳虚水逆证。
1700741324
1700741325
表50 附子、真武二方药证比较表
1700741326
1700741327
1700741328
1700741329
1700741330
［医案选录］ 吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。（录自《名医类案》）
1700741331
1700741332
按：本案咳嗽而喘，本非外邪所致之肺气不宣，所以先用散风药，喘逆愈甚，且增面目浮肿。证属阳虚水邪上逆无疑，故改用真武汤治疗而显效。
1700741333