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［校勘］ 《玉函经》“脉微”下无“者”字，“与”字作“服”字。
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［语译］ 少阴病，腹泻脉微的，用白通汤治疗。服用白通汤后，如果腹泻不止，四肢厥冷，脉象隐伏不见，并且干呕心烦的，用白通加猪胆汁汤主治。服药后，若脉搏突然出现的，那是不良的现象；若能逐渐地恢复，那才是良好的转归。
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［提要］ 阴盛阳虚证服热药发生格拒的证治及其预后。
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［浅释］ 本条内容可分三节：
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第一节：“少阴病……与白通汤”。补充出白通汤的主证，脉微下利，证属少阴阴盛阳虚无疑，故当治以白通汤。
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第二节：“利不止……白通加猪胆汁汤主之”。论述服白通汤后病势反而增剧的机制与治法。服用白通汤后，不但下利未止，反而出现厥逆无脉，干呕烦等证，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒的缘故，王太仆说：“甚大寒热，必能与违性者争雄，异其气者相格也。”《素问·至真要大论》云：“甚者从之。”故仍主以白通汤，更加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，作为反佐，使热药不致被阴寒所格拒，从而达到通阳破阴的目的。
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第三节：“服汤……微续者生”。论服白通加猪胆汁汤后有顺逆两种转归。一是脉暴出，为虚阳完全发露于外，预后极坏，故曰“死”；二是脉微续，乃阳气渐复之象，预后较好，故曰“生”。
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［选注］ 成无己：少阴病，下利，脉微，为寒极阴盛，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱也，与白通加猪胆汁汤以和之。《内经》曰：逆而从之，从而逆之。又曰：逆者正治，从者反治，此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。
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尤在泾：脉暴出者，无根之阳，发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳，来复有渐，故生。
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钱天来：下利而脉微，足见阳气愈微，故与白通汤以恢复真阳，消除寒气，不谓服汤之后，利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，此非药之误也，以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，扞格而不入耳，故用《素问·至真要大论》中热因寒用之法，从而逆之，反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病之义也。故用咸寒下走之人尿、苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引，王启玄所谓下嗌之后，冷体既消，热性便发，使其气相从，而无格拒之患也。服汤后，其脉忽暴出者，是将绝之阳，得热药之助，勉强回焰，一照而熄，故死；若得汤而其脉微续渐出者，为阳气复回，故为生也。
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徐灵胎：暴出乃药力所迫，药力尽则气仍绝，微续乃正气自复，故可生也。
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《金鉴》：此承上条详申其脉，以明病进之义也，少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。《经》曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也，服汤后，更诊其脉；若暴出者，如烛烬焰高，故主死；若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。
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章虚谷：下利脉微，与白通汤温脏升阳，而利不止，反厥逆无脉者，中气已败，阴阳格拒，故脉路不通，又干呕而烦，加猪胆汁，童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制方之妙有如此。
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［按语］ 注家一致认为服白通汤后出现利不止，厥逆无脉、干呕烦，乃阴邪与阳药发生格拒的结果，并非药不胜病，所以仍主白通汤，但加猪胆汁、人尿反佐。章氏提出胆汁属少阳，童便入少阴，以少阳、少阴皆为枢，运其枢，更可提高疗效。至于脉暴出者死，脉微续者生的机理，尤氏认为前者是无根之阳，后者是被抑之阳；徐氏认为前者是药力所迫，后者是正气自复，解释尽管不同，都能说明问题。
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白通加猪胆汁汤方
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葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片） 人尿五合 猪胆汁一合 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。
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［校勘］ 成本“右”作“已上”两字，“五味”作“三味”。
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［方解］ 成无己：《内经》曰：若调寒热之逆，冷热必行。则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益，此和人尿、猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可以去格拒之寒也。
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程扶生：人尿、猪胆，是取其同气引入阴分，然人尿之气下行，欲其阴气前通也。猪胆汁之气上行，欲其阴气上通也。猪为水畜，亦取其同气相求。
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章虚谷：阴阳之气，互相为根，故可互相为用，此方即《内经》反佐之法也。以其下利脉微，先以白通汤辛热助阳，以辟寒邪，而利不止，反厥逆无脉，干呕而烦者，其本身阳微欲绝，寒邪格拒，故辛热之药不能入，而反佐咸苦阴寒为引导。然而热药得入，以回垂绝之阳……盖寒热之药同煎，则气味相和，化为温平。此方热药煎好，然后和入寒药，则各行其性，导引阳药入阴，使阴阳交通而无格拒之患，此阴阳互相为用，由其互相为根故也。可知仲景之法，皆本阴阳气味，裁制权宜，而配合者，义理精微，有难言喻。
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《金鉴》：是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也，下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。
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［按语］ 本方用人尿、猪胆汁，大多认为是取其从治，使无格拒之患。但成氏解释通脉加猪胆汁汤的方义时，有“胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴”的说法，可见还有补益作用，应相互参考。关于人尿的医疗作用，载之医册典籍者，彰彰可考，病当危急之际，苟有益于治疗，不应以秽物而去之，惟应用时，当取无病之人新鲜尿液，得童子小便尤佳。
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［医案选录］ 王左。灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，危险已极，计惟背城借一，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸。淡附子二钱，细辛三分，怀牛膝一钱，葱白三个，上肉桂五分，生牡蛎七钱，猪胆汁一个冲入。微温服。（录自《张聿青医案》）
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按：本证病势严重，一派阴盛格阳证象，其汗出、壮热、咽痛、烦躁、面赤、舌红起刺且卷等证，都是假热；辨证眼目，在于脉沉细，两尺空豁，口干不思汤饮。所以用白通汤加猪胆汁治疗，细辛、肉桂破阴回阳，牡蛎敛汗收浮越之阳，牛膝引药直达下焦。处方选药极有法度，但是否有效，尚难逆料。
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少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
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