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［按语］ 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附与熟附功用之异，以及与干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。附子与芍药同用，刚柔相济，既能温经，又能开血痹止痛，所以既能治阳虚水寒相搏的四肢沉重疼痛，又能治腹痛。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，论证有理。
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［本方应用范围］ ①慢性肾炎，肾病综合征，急性尿毒症。②尿崩症，本方加桑螵蛸、党参、炙草。③充血性心力衰竭。④慢性支气管炎，肺气肿。⑤萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡病，胃切除后倾倒症群，腹泻，便秘。⑥血栓闭塞性脉管炎。⑦风湿性关节炎。⑧面肌痉挛症，肌束颤动证，摆头运动症，老年性震颤，舞蹈病。⑨梅尼埃病，鼻渊阳虚证，阳虚失音。⑩妇女闭经，自带。⑪肾盂结石、输尿管结石。⑫阳虚遗精。⑬高血压阳虚水逆证。
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表50 附子、真武二方药证比较表
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［医案选录］ 吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。（录自《名医类案》）
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按：本案咳嗽而喘，本非外邪所致之肺气不宣，所以先用散风药，喘逆愈甚，且增面目浮肿。证属阳虚水邪上逆无疑，故改用真武汤治疗而显效。
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少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）
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［校勘］ 《玉函经》、成本“面色赤”作“面赤色”。《玉函经》“利止”下有“而”字，“不出”下无“者”字。
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［语译］ 少阴病，腹泻，完谷不化，里有真寒，外有假热，手足厥冷，脉象微小到似有若无的程度，而身上反不怕冷，病人的面部呈现红色，或伴有腹痛，或伴有干呕，或伴有咽痛，或者是腹泻虽然停止，但脉搏仍然诊察不到的，用通脉四逆汤主治。
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［提要］ 阴盛格阳于外的证治。
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［浅释］ 下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤证相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本证所独。且四逆汤证的脉象不过沉或微细，而本证的脉竟至微而欲绝，可见本证病势实较四逆汤证更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和证候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本证的病机是阴阳格拒，证情较重，所以或然证甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在证状上或病情上都较四逆汤证严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
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本证面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热证有口舌干燥、大渴引饮；假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。
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［选注］ 成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。
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张隐庵：此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也；里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥逆，则阳气外虚；脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也。
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喻嘉言：下利里寒，种种危殆，其外发热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴格阳于外，不能内返也，故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细，盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍，由其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳，然必通其脉而脉即出，始为休征。设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。
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尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也，真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。
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［按语］ 通脉四逆汤证，是阴盛于内，格阳于外，其性质为真寒假热，证情较四逆汤证重，所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键，全赖尚有一线残阳。若无面色赤，身反不恶寒等象，则属纯阴无阳之死候。
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通脉四逆汤方
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甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两，强人可四两 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
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［校勘］ 《玉函经》无“去葱、去芍药、去桔梗”八字，自“病皆”以下十字无。《千金翼方》“乃服”作“乃加减服”。
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［方解］ 汪苓友：武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重，然有何大异，而加通脉以别之？曰四逆汤者，治四肢逆也。《论》曰：阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉。琥按：据《条辨》云，通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云脉微欲绝云云，其人面色赤，其文一直贯下，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力，不全在葱，实赖葱为引而效始神。琥又按：葱味辛，入手太阴经，故能引诸药料以通脉，盖两手之脉，实属手太阴肺经也。又入足阳明经，故能上行于面而通阳气，以足阳明之脉循鼻外，上耳前，实面部也。原方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也……或问腹中痛，系里寒甚，何以加芍药？余答云：芍药之性平，用入芩、连等剂，则和血分之热，用入姜、附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳，且上文云，腹中痛，系寒伤营，少阴之邪侵入中焦，脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。
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王晋三：通脉四逆，少阴格阳面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，借葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也。故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。
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柯韵伯；恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之，葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能入肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣……按本方以阴证似阳而设，症之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云，面色赤者加葱，利止脉不出者加参，岂非抄录者之疏失予本方，而蛇足于加法乎。
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陈修园：阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶！故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还借甘草以收全功也。若面赤者，虚阳上泛也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷气内虚，脉无所禀而生，去桔梗加人参以生脉。
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［按语］ 汪苓友、王晋三等皆认为通脉四逆汤中应有葱白，并列举葱白作用以佐证，颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应该具有葱白，而且应有人参，亦有理致。考张元素亦有葱白“专主发散以通上下阳气”的说法。李时珍并进一步指出：“取其发散通气之功……气行血活矣。”均可作为参考。陈修园综合各家意见，举白通汤、附子汤与本方比较，得出诸方的异同点，对于掌握诸方的运用尤有帮助。