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［医案选录］ 喻嘉言治徐国桢。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牗洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医即治承气将服，喻诊其脉洪大无伦，重按无力。乃曰：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲饮，而尚可大黄、芒硝乎，天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头裹之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前者一剂，微汗，热退而安。（录自《古今医案按》）
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军官宁乡刘某之父，年六十。先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月，一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次徐徐灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君加姜附，调理十余剂，平复如初。（录自《遯园医案》）
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按：二案皆是阴盛格阳证，徐案索水似热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。喻氏正是抓住了这两点，才不被异常大躁。门牗洞启、展转不快、要求入井等假热现象所迷惑，从而得出真寒假热的正确诊断，力排众议，毅然投大剂回阳救逆的方药，并采热药冷服的给药方法而获效。对于寒热真假辨证极有启发帮助。刘案脉沉微，身微热，也是阴盛格阳，以喘急痰涌、汗如泉溢，有气窒亡阳之险，故先用姜汁送黑锡丹，固镇欲脱之阳，外用吴茱萸末涂足心，以引阳下行，是急则治标之法，待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。此证危重且急，已达极点，用药井然有序，一丝不乱，堪作临证楷模。
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少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）
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［语译］ 少阴病，四肢逆冷，病人或咳嗽，或心下悸动，或小便不畅利，或腹中疼痛，或泄泻有里急后重的，用四逆散主治。
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［提要］ 肝胃气滞，阳郁致厥的证治。
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［浅释］ 本证四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此证四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见证，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本证的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然证中，理由颇为确切。至于或然证中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。
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［选注］ 李士材：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。
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《金鉴》：凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
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张隐庵：本篇凡论四逆，皆主生阳不升，谷神内脱。此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证，所以结四逆之义也。
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成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆，四逆散传阴之热也。
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方中行：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也。
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柯韵伯：四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。
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［按语］ 本证四逆由于气机郁滞，阳气不达于四肢，绝对不是寒厥，诸注均可参考。
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四逆散方
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甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
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［校勘］ 《玉函经》无“捣筛”二字，“并主下利”作“并主久痢”，“炮”字下无“令坼”二字，“取三升”上无“煮”字。
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［方解］ 王晋三：热邪伤阴，以芍药甘草和其阴，热邪结阴，以枳实泄其阴，阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。
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周禹载：热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡，不足以升散也。欲其泄，非苦降如枳实，不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故阴欲其收，非酸寒如白芍，不足以收之也。合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。
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张令韶：凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通，而四肢温矣。
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费晋卿：四逆散乃表里并治之剂。热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒。又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄，则手足自温矣。
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《金鉴》：此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，佐枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也；或咳或下利者，饮邪上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也，或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也，或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也，或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。
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［按语］ 本方所治的四逆，主要因阳热内郁，肝胆脾胃升降之机失常，故方中柴胡疏肝透郁，枳实和胃泄热，芍药甘草益阴和营。注家对方义的分析虽然不同，但都环绕着阳郁气滞，因而都有利于本方配伍意义的深入理解，有助于临床运用。
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［本方应用范围］ ①胆囊炎，胆道蛔虫症，胆石症。②胸膜炎，肋间神经痛，神经性腹胀。③急、慢性肝炎，早期肝硬化。④食管痉挛，胃炎，过敏性结肠炎，习惯性便秘，肠梗阻，阑尾炎，痢疾。⑤甲状腺功能亢进，本方加丹参、黄药子。颈淋巴结肿大，本方加夏枯草、重楼。⑥鼻窦炎、副鼻窦炎，本方加牡蛎、吴萸。⑦血紫质病。⑧阵发性咳嗽。⑨阳痿，由于阳气内郁，阴头冰冷，本方加薤白、刺蒺藜。⑩癔病性抽搐，癫疾，躁狂抑郁症，神经症，更年期综合征。⑪小儿疳疾，肢瘦腹大，脱肛。⑫妇女月经不调，经前期紧张症，慢性附件炎，盆腔炎，急性乳腺炎初起，子宫脱垂。
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［医案选录］ 圆通和尚。腹痛下利，里急后重，痢下赤白，湿热痢疾也。清浊淆乱，升降失常故尔。柴胡二钱，白芍二钱，甘草二钱，枳实二钱，薤白一两。
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