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［浅释］ 本条少阴病下利，伴有咳而呕渴，心烦不得眠。如与223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”相参，可知本证亦当有小便不利，所以总的病机是阴虚有热，水气不利。水气偏渗大肠则下利，水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停，津不上布则渴；阴虚有热，上扰神明，则心烦不得眠，湿热内停，水气不化，故小便短赤。
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本条下利心烦口渴，和282条见证相同，但彼属阳虚寒盛，而此属阴虚水气。所以彼证虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，故论中指出“小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。本证心烦却不得眠，且小便短赤不利。
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本条咳呕下利与316条真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛，兼水气不利，并有四肢沉重疼痛等证。本证是阴虚有热而水气不利，更有心烦不得眠等证，只要抓住两证病机的同异，再结合其他兼证，是不难鉴别的。
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本证的心烦不得眠，与303条黄连阿胶汤证同，而病机迥异。黄连阿胶汤证，阴虚阳亢，不兼水气，且邪热与阴虚均较严重；猪苓汤证不但阴虚有热，更重要的是挟水气不化，而且以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不太甚，故论中有“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”的禁例（224）。
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［选注］ 成无己：下利不渴者，里寒也。《经》曰：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也，与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。
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张隐庵：本篇论少阴下利，皆主土寒水泄，阳气虚微。此言少阴下利至六七日，则阴尽而阳复。咳者，肺主皮毛，而里邪外出也。呕渴心烦者，少阴合心主之神而来复于阳也，不得眠者，因于烦也。凡此皆为阳热下利，故以猪苓汤主之。
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林观子：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛。渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴为邪欲解，先渴后呕多为水停，况又有水寒射肺之为咳可兼察乎！以是知必有挟饮于内耳。
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汪苓友：按上方（猪苓汤）乃治阳明病，热渴引饮，小便不利之剂。上条病亦借用之，何也？盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。
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方中行：下利固乃阴寒甚而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止者，利止，则呕渴心烦不待治而自愈矣。
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［按语］ 多数注家都认为本证下利是阴虚有热而水气不利，惟方氏认为下利为阴虚甚而水无所制，因之把心烦不得眠也解释为水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁所致。我们知道，猪苓汤的作用是育阴清热利水，设如方氏所说，则猪苓汤、五苓散、真武汤，都将混淆不分了，可见方说不妥。
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猪苓汤方
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见“阳明篇”。
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［医案选录］ 肖琢如治谷某之子，年十余岁，咳嗽发热口渴，小便甚不利，服发散药不愈，已数日矣。同道二人诊脉毕，皆主小青龙汤，余适自外归，持脉浮而微数，心知方错，未便明言，意病者明日必来……乃为疏猪苓汤，一剂知，三剂疾如失。（录自《宋元明清名医类案》）
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［按语］ 小青龙汤主治证是“表不解，心下有水气”，外有风寒表证，里有寒饮，虽然也有口渴证，乃饮停气滞，津不上布，不同于津伤里热。本证咳嗽，固然也与水饮有关，但不是寒饮；发热不兼恶寒，更不同于表证，而是里热津伤，水气不化，所以用猪苓汤取得显著效果。
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少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
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［语译］ 得了少阴病，才二三日，就口燥咽喉干。治当急下，宜用大承气汤。
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［提要］ 燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
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［浅释］ 少阴病用大承气汤急下，其病理机转多属于热邪亢极，津伤邪结，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙证太简，只有口燥咽干一证，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉证，进行分析，始可不误。既用大承气汤急下，一定还有其他实邪内阻和阴分耗伤的症状。
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［选注］ 钱天来：此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也……然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证、实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也……其所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必致厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。
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柯韵伯：热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下？
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舒驰远：少阴挟火之证，复转阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。
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张路玉：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同，得病才二三日即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。
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方中行：口燥咽干者，少阴之脉，循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也，然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。
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《金鉴》：邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。
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［按语］ 多数注家皆认为既云急下，当有急下之阳明胃实证，这是符合实际的。但有的认为是传经邪热，复归阳明；有的认为是伏气发于少阴；有的认为是土燥水竭；有的认为是水竭土燥，土燥而水更竭。诸说不一，皆因分析的角度不同，要在据证而辨，抓住既有阳明胃实，又有少阴阴竭的病机，明确急下之旨，乃泻土存水，急泻阳明之实，以救少阴将竭之阴。
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