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少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》“自利”作“下利”。成本、《玉函经》“可”作“急”。“宜大承气”句，《脉经》作“属大柴胡汤，大承气汤证”。
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［语译］ 少阴病，泻下稀水，颜色纯青，胃脘部必然疼痛，如果口中干燥的，应当用大承气汤急下之。
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［提要］ 燥实阻结，迫液下泄，治当急下。
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［浅释］ 少阴病原有下利证，但少阴虚寒下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷。本条自利清水，与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利，虽然清稀，犹有食物渣滓；本证下利不夹渣滓，这是因为燥屎阻结，不能自下，故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流，但证势急迫，不仅土实水亏，而且肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水，颜色纯青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤为火盛水竭的确据，所以必须急下实邪，遏燎原之火，才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸证外，亦当有阳明里实之证，如虽自利清水，但仍腹满拒按，绕脐痛，舌苔焦黄等。本证治法，似为通因通用，就其本质来看，实际仍是通因塞用。
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［选注］ 成无己：少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。
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周禹载：热邪传至少阴，往往自利，至清水而无渣滓，明系旁流之水可知。色纯青而无他色相间，又系木邪乘土可知。况痛在心下，口且干燥，其燥屎攻脾，而津液尽灼又可知矣。故当急下以救阴津，此少阴转入阳明府证也。然则有渣滓而色不至于青者，非邪热可知，而又不可轻下也。
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方中行：水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也，心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。
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钱天来：此亦少阴之变例也，自利，寒邪在里也，自利清水，即前篇所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水因属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食渣滓热邪，尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也，即《素问·至真要大论》中病机十九条之所谓“暴注下迫，皆属于热”之义也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。
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程扶生：热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪来自上焦，热结于里，心下必痛，口必干燥，设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥矣，故宜急下以救阴也。火炽金流，故自利清水，金衰木旺，故利色纯青，火燥水涸，故心痛、口干。
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《金鉴》：少阴病自利清水，谓下利无糟粕也，色纯青，谓所下皆污水也。下无糟粕，纯是污水，皆属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。
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［按语］ 诸注皆以为急下救阴，然而对病机分析则各异，钱氏强调阳明实热，《金鉴》专属之“少阴实热”，均失之片面，应该是阳明燥实与少阴阴伤并见，才符合急下存阴的治则。关于自利清水何以“色纯青”？周氏释为木邪乘土，成氏释为肝邪乘肾，方氏释为肾邪乘肝，说法虽然不一，但总不外五行生克之理，肝木与肾水及胃土的关系。要之，自利色青，属于里热无疑，然而必须具有心下痛，口干燥等，方是急下证，决不能只据一个症状就鲁莽攻下。
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［医案选录］ 孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰，伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎，召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下，速投小承气汤，大便通，得睡，明日平复。众人皆曰，此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔，口燥舌干而渴，岂非少阴证耶，少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也。众皆钦服。（录自《名医类案》）
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按：本案自利清水，口燥舌干，心中疼，与本条内容完全一致，因而治以急下，收到显效，这固然是孙氏的卓识，但也体现了《伤寒论》理论的实践性和科学性。
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少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》、《千金方》、《千金翼方》“胀”并作“满”。
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［语译］ 少阴病，经过六七日的时间，腹部胀满，大便不通，治当急下，宜用大承气汤。
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［提要］ 肠腑不通，土燥水竭，治当急下。
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［浅释］ 所谓少阴病，提示有肾阴涸竭证候，病经六七日，又见腹部胀满，大便不通的阳明燥实证，肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。否则，就会下之不通，阴竭而死亡。320条有口燥咽干，321条有口干燥，可见本条腹胀便闭的同时，也必具有口咽干燥的肾阴灼伤证候，未提属于省文，应当互看。
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［选注］ 钱天来：少阴病而至六七日，邪入已深。然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与“阳明篇”腹满痛者急下之，无异也。以阴经之邪，而能复归阳明之府者，即《灵枢·邪气脏腑病形》所谓“邪入于阴经，其脏气实，邪气入而不能客，故还之于府，中阳则溜于经，中阴则溜于府”之义也。然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方以大承气汤下之耳。
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尤在泾：腹胀不大便，土实之征也。土实则水干，故非急下不可。夫阳明居中，土也，万物所归，故无论三阳三阴，其邪皆得还入于胃，而成可下之证。然太阴传阳明，藏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴、厥阴为加峻矣。
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汪苓友：此条病，虽系少阴，实则阳明实热证之显见者也，少阴邪热传入阳明胃府，成注云，阳明内热壅甚，腹满不大便，阳明病土胜，肾水则干，急与大承气汤，以救肾水。或问少阴之邪，既传阳明而见腹胀等证，何以不入阳明篇中？余答云：此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，否则与阳明病实无以别矣，学者宜细诊之。
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黄坤载：脾病则陷，陷则脐以下胀；胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利；阳明之腹胀，则燥盛而便坚。腹胀不大便，是阳明燥盛而灼脾阴也。燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊已合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。
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［按语］ 诸注都有阐发，指出当参合其他脉证，亦客观可从。黄氏认为太阴腹胀则湿盛而便利，阳明腹胀则燥盛而便坚，以虚实、湿燥对比，亦甚有理，但以脐上、脐下分判阳明、太阴，在临床上未必尽然，还应活看。
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以上三条，统称少阴三急下，因叙证简略，各有侧重，故当联系互参，不可孤立看待，其总的病机皆为阳明燥实灼烁真阴，有土燥水竭之势，故治当急下阳明之实，以救少阴欲竭之阴。张路玉认为“少阴三急下证，一属传经热邪亢极，一属热邪传入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派”，其说颇有条理，实际也不必强分，但指出“与阳明三急下，同源异派”，则切中肯綮，应当与阳明三急下互勘，才能全面理解。
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