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［提要］ 邪陷阳郁、寒热错杂的证治。
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［浅释］ 病至六七日，邪气已当传里，若表邪犹未尽解的，仍应解其表邪，如表解而兼有里证的，则当攻其里，这是先表后里的治疗原则。设不先解表而径用攻下，其病不仅不除，反致正气益虚，邪气内陷。本条即是大下后的变证，手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，颇似阴盛阳虚，然而阴盛阳虚，不应有咽喉不利，唾脓血等证。据证析脉，就可断定这种脉的变化是邪陷阳郁的缘故，阳气内郁不得外达四末，所以手足厥冷。下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹，故有咽喉不利，唾脓血的上热证；阳伤而脾寒气陷，故有泄利不止的下寒证。本证邪陷阳郁，肺热脾寒，治热则碍寒，治寒则碍热，泄实则碍虚，补虚则碍实，故曰“难治”。针对这样复杂的证候，只有复方才能胜任。证情虽然复杂，但毕竟有其主要方面，邪陷阳郁就是病机的重点，所以治以发越郁阳为主，兼清肺温脾，滋养营血的麻黄升麻汤。
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［选注］ 成无己：大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙。在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也。《金匮要略》曰：“肺痿之病，从何得之，被快药下利，重亡津液，故得之。”若泄利不止者，为里气大虚，故云难治。与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。
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喻嘉言：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也。
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沈目南：误下邪陷厥阴也。六七日而大下后，寒邪陷入厥阴，胃虚气滞，故寸脉沉而迟，邪郁胃气不升，则手足厥冷，然厥则下焦气闭不行，故脉不至，斯非虚寒脉绝之比，即东垣谓下部无脉，木郁是也。邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也。邪逼胃中水谷下奔，则泄利不止，此乃风寒两挟，上下俱病，故为难治。
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汪苓友：此条病系热厥下后之危证。成注云：“伤寒六七日，邪传厥阴之时。”大下后寸脉沉而迟者，肺脾阳气下陷也，下部脉不至，则肝家之阴亦复衰竭，阴阳不相顺接，以故手足为之厥逆也。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙之后，下后因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利而唾脓血也……复泄利不止者，阳气下陷于阴分，阴气衰竭，故难治也。与麻黄升麻汤，用以升阳和阴，润肺补脾调肝，而成万一之功耳。
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高学山：先以大下伤阴，阴伤则上焦清阳之气下陷，故寸口脉见沉迟，手足厥冷，泄利不止。又阴伤则下焦浊阴之火上逆，故下部脉不至，咽喉不利，唾脓血。然非无阳之比。不过因阴虚而下陷，故以补血之当归为主，滋阴之萎蕤、天冬为佐，而使以下引之芍药也。阳陷故以提阳之升麻为主，佐以温气之干姜、桂枝，而使以补中之甘草也。阴火上逆，以致咽喉不利而吐脓血，故加苦寒之知芩，甘寒之石膏以降之。水谷不分，以致并趋大肠而泄利，故加温渗之苓术以理之。然后总统于甘温之麻黄。则阴阳各得其位，而然汗解矣。注谓病惟表里错杂，药亦兼而调之，笼统肤陋，是不知本证本方者也。此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之症。
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柯韵伯：寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣。六府气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，利下不禁。咽喉不利，水谷之道绝矣，汁液不化而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救。以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死，是为可必。
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［按语］ 许多注家对本证病机，皆联系厥阴解释，其实不是厥阴病，高学山指出“此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之症”，堪称卓见。
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本证的病情固然虚实混淆，寒热错杂，但是毕竟有其主要方面，这可与方药结合起来讨论，假使以虚为主，或者以寒为主，麻黄升麻汤绝不能用。当是正伤邪陷，阳郁络痹，肺热脾虚，麻黄升麻汤自为的对方剂。
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有些注家误认本证为阳气大虚，阴阳离决之候，因而断定本方必非仲景方。如柯氏就曾作出“以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石”的错误结论。
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关于“寸脉沉而迟”，成氏指出“阳气内陷”，喻氏指出“非阳气衰微可拟”，汪氏认为是“肺脾阳气下陷”，都有参考价值。沈氏注为“寒邪陷入厥阴”，则不够恰当，但是他对下部脉不至，提出“非虚寒脉绝之比”，则又比较正确，同时引东垣“下部无脉，木郁是也”，也有参考意义。
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麻黄升麻汤方
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麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲）芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白术六铢 干姜六铢 右十四味，以水一升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
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［校勘］ 《玉函》麻黄、当归作“各一两六铢”。“天门冬”《玉函经》、《千金翼方》均作“麦门冬”。《千金》麻黄、知母、萎蕤、黄芩各三两，余十味各二两。《外台》引《小品》载本方方后云：此张仲景《伤寒论》方，古本有菖蒲十八铢，无萎蕤、天门冬。
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［方解］ 王朴庄：君以麻黄，取其捷于得汗也。升麻解毒，当归和血，故以为臣。然后以知母，黄芩清肺热，萎蕤、麦冬（应是天冬）保肺阴，姜、甘、三白治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗，入营出卫，从肺气以达四末，纪律森严，孰识良工心苦哉！
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方中行：邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也。萎蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止也。术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。
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王晋三：麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄、升麻名其汤。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。
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张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。大下后，虚其阳气，故寸脉沉迟，而手足厥冷也。下为阴，下部脉不至，阴虚不得上通于阳也。咽喉不利吐脓血者，阳热在上也；泄利不止，阴寒在下也。此阳独居上，阴独居下，两不相接，故为难治。麻黄、升麻，启在下之阴以上通于阳，当归、芍药、天冬、萎蕤治阴以止脓血。干姜、桂枝助阳以止泄利，知母、黄芩泻火热而利咽喉，苓、术、甘草益中土以培气血之本。石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达肌表，则阳气下行，阴气上行，阴阳和而汗出愈矣。
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［按语］ 本方的主要作用是发越郁阳，所以麻黄用量最重，与石膏、炙草相伍，寓越婢汤意。其次是升麻、当归，各用一两一分，升麻既能佐麻黄以散郁升清，与黄芩、天冬、知母相伍，又能清肺解毒；当归与萎蕤相伍，滋阴养血，并能防发越之弊。至于桂枝与芍药相伍，能和营解肌，白术与茯苓相伍，能运脾通阳，干姜与炙草相伍，又能温中祛寒。但这些药物的用量只有六铢，可见皆非主药，只能起到一些佐使作用。统观全方，药味虽多，仍然是有制之师。
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以上诸家对本方的配伍意义都有阐发，王氏的方解尤能扼其要领，重点突出。但是对于本方也有彻底否定的，如柯氏说“若此汤其大谬者也……且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也”。果如柯说，则复方都毫无意义了，未免失之片面。就本方的药味来说，还寓有越婢汤、桂枝汤、理中汤、苓桂术甘汤等方的主药在内，兹简析如后，以供参考。
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表54 麻黄升麻汤作用分析表
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［医案选录］ 李梦如子，曾两次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利两次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（录自《陈逊斋医案》）