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［按语］ 张氏言“微邪而无庸大攻”，尤氏云“以吐利之余，里气已伤”，都说明了消息小和精神。
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吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）
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词解 ①拘急：即拘挛劲急，后世称为转筋。
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［语译］ 呕吐腹泻汗出，发热恶寒，四肢拘挛劲急，手足厥冷的，用四逆汤主治。
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［提要］ 霍乱表里同病，阳虚严重的，应先温其里。
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［浅释］ 本条也是表里证同见的霍乱，吐利为里寒证，发热恶寒汗出为表虚证，四肢拘急，乃阳虚津伤而筋脉失于煦濡，手足厥冷，乃阳虚而四末失温。表里证相较，里虚寒的程度严重，所以治宜四逆汤温里。庶阳回则津自复，里和而表可解。假如不解，然后再用桂枝汤微和其表，如前条。本条与386条都是表里证同具，只是阴盛阳虚严重，所以不用理中而用四逆。
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有些注家认为本证病机是里寒外热，阳气外亡，似欠妥切。如果发热为虚阳外亡，就应该不恶寒，今恶寒发热同时并见，可见不是阴盛格阳证；再者，如属格阳证，又非四逆汤所能胜任，而宜通脉四逆汤了。
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［选注］ 钱天来：汗出发热恶寒，似桂枝证，然霍乱则与中风迥异，盖中风之初，有表证而尚无里证，但治其表可也。霍乱则方有表证，而寒邪已先入里，故上吐下利也。且吐且利，而又四肢拘急，则诸寒收引也。手足厥冷，则阳气衰微而不充于四肢也。其证之急，里甚于表，故急宜救里，当以四逆汤主之。寒中霍乱，本无汗、下及寒凉之治者，皆以寒邪在里，阳气虚衰故也，所以但用温经散寒，而其表证亦无不解也。
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成无己：上吐下利，里虚：汗出发热恶寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，阳虚朋胜也，与四逆汤助阳退阴。
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尤在泾：此阳虚霍乱之候，发热恶寒者，身虽热而恶寒，身热为阳格之假象，恶寒为虚冷之真谛也。四肢拘急，手足厥逆者，阳气衰少，不柔于筋，不温于四末也，故宜四逆汤助阳气而驱阴气。
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张隐庵：吐利汗出，乃中焦津液外泄。发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢。故主四逆汤，启下焦之生阳，温中焦之土气。
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陈修园：霍乱之为阴虚者，中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉，吐则津液亡于上矣，利则津液亡于下矣，汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚，而发热恶寒，亡于上、下无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷者，以四逆汤主之。助阳气以生阴液，方中倍用炙甘草，以味补阴。又：此言四逆汤能滋阴液也。此证尚可治者，在发热一证，为阳未尽亡。
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［按语］ 成注简明扼要，钱注析理透辟。尤注身热为阳格之假象，恶寒为虚冷之真谛，似乎颇有理由，实际寒热如何能够截分？陈氏在张注的基础上进一步发挥，把诸证均属于亡津液，竟强调四逆汤为滋阴液之剂，未免过甚其辞，正如唐容川所评，此病明是寒证，四肢拘急，亦是《内经》所谓诸寒收引也，故用四逆以治其寒，强解作滋阴，实为支离。
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既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
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［校勘］ 《玉函经》“内寒”作“里寒”。
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［语译］ 既有呕吐，而且下利，小便又复清利，而大汗淋漓，下利挟有完谷，里真寒而外假热，脉象微极若无的，用四逆汤主治。
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［提要］ 霍乱阴盛格阳的证治。
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［浅释］ 呕吐下利，津液耗损，小便本该不利，今反而清利，这是元阳大虚，肾气不能固摄的缘故。火不煖土，则下利清谷；卫阳失固，则大汗淋漓；阳气浮越于外故外显假热，里寒太甚而阳气大虚，故脉微欲绝。本条外无恶寒，与上条兼表不同，证属阴盛格阳，文中用四逆汤，恐系通脉四逆汤之误，可参考“少阴病篇”317条通脉四逆汤证。
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［选注］ 成无己：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴；此以外热为阳未绝，犹可以四逆汤救之。
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钱天来：吐利则寒邪在里，小便复利，无热可知。而大汗出者，真阳虚衰而卫气不密，阳虚汗出也。下利清水完谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于内，格阳于外也。阴寒太甚，阳气寝微，故脉微欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。
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吴人驹：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎！
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张路玉：设四逆不足以杀其势，其用通脉四逆，具见言外矣。
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山田正珍：此是虚寒盛于内，而阳气脱去也，四逆上脱“通脉”二字也。
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丹波元坚：据少阴篇、厥阴篇之例，此条所主，当是通脉四逆汤。
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［按语］ 吴注“泄路尽开”一语，可谓道尽本条旨意。阳气虚极则阴不内守，此小便复利而大汗出之所由来，故治疗重在回阳以固泄。张氏已认识到四逆汤力量不足，可用通脉四逆，但不若日医主张的直截了当。
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