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伤寒后，脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（185）
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［校勘］ 成本“下之解”作“下解之”。
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［语译］ 伤寒病瘥以后，脉沉有力，脉沉，标志着内有实邪，用下法可解，宜用大柴胡汤。
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［提要］ 病后内实，宜用下法。
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［浅释］ 伤寒后，指病解以后，此处只提出脉沉，作为内实用下的根据，是不符实际的，一定还有其他见证，这从“差后劳复篇”394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”得到印证。由此可见，发热当是必具见证，可能还有“心下急，郁郁微烦”以及胸中痞硬，喜呕等证，所以治宜大柴胡汤和解兼下。
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［选注］ 成无己：伤寒后为表已解，脉沉为里未和，与大柴胡汤以下内实。《经》曰：伤寒差以后，更发热，脉沉实者，以下解之。
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张隐庵：伤寒后，则大邪已去，正气外出，今脉沉者，正气不能外出，邪气内实也。故下解之，宜大柴胡汤，邪实从肠胃而解，正气从肌表而出也。
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《金鉴》：伤寒后不解，脉沉，沉而有力者，内实也，宜以下解。然其人必午后小有潮热，故取大柴胡两解之也。
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黄坤载：脉沉，沉者，少阳之经郁逼阳明之府也，故宜大柴胡汤，外散甲木之邪，内泄戊土之郁，表里双解，故曰下解。缘少阳经气不舒，逼侵胃腑，胃热而郁不得外达，故脉气沉沉而郁荡也。
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［按语］ 张注比较空泛，黄注提出少阳之经郁逼阳明之府，当是由大柴胡汤引申而来，把沉说成脉沉沉，乃误将原文脉沉和沉者两个沉者联接在一起，并不符合实际，因为仅据脉沉，反映不出少阳证候。成注虽简，联系《论》中瘥以后更发热的原文，却颇切要，足以补充本条单言脉沉的不足。《金鉴》提出“其人必午后小有潮热”，尤为具体，密切联系实际，有助于临床辨证。要之，临床辨证，必须脉证合参，《论》中举脉略证的条文颇多，旨在突出脉的特征，并不是要求只据脉象，不须结合其他证情。有些注家单纯依据脉象分析病机，是不符辨证精神的。
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伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气、大柴胡汤。（186）
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［按语］ 见“阳明篇”252条。但无“大柴胡”三字。
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太阳病未解，脉阴阳俱停，（一作微）必先振栗，汗出而解，但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解，宜大柴胡汤。（187）
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［按语］ 见“太阳篇”94条。删去“但阳脉微者，先汗出而解”十字，与“若欲下之”四字。改“宜调胃承气汤”为“宜大柴胡汤”。
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脉双弦而迟者，必心下硬；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。（188）
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［校勘］ 成本“可下之”作“可以下之”。
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［语译］ 两手脉象皆弦而迟的，必然伴有心下痞硬；若脉象大而紧的，不仅热盛于外，而且里有实邪壅滞，可用大承气汤下之。
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［提要］ 据脉参证，确定是否可以攻下。
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［浅释］ 脉双弦主饮，脉迟主寒，今脉双弦而迟，证见心下硬，当是脾胃之阳不足，寒饮凝聚结于心下而为痞硬，自然非下法所宜。设脉大而紧，大为阳盛于外，紧主邪实于里，所谓阳中有阴，似指阳热亢盛，里气壅滞，所以可用下法，而与大承气汤。
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［选注］ 《金鉴》：双弦，谓左关右关皆见弦脉也。左关脉弦，肝本脉也；右关脉弦，木刑土也。弦者、饮也，迟者、寒也，心下硬者，是肝邪挟寒饮而伤胃，故不可下，乃生姜泻心汤证也。若脉大，按之紧，是阳有余而阴亦实也，乃有余之硬，非胃伤之比，故可下之，宜大承气汤也。
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成无己：《金匮要略》曰：“脉双弦者，寒也。”《经》曰：“迟为在脏。”脉双弦而迟者，阴中伏阳也，必心下硬。大则为阳，紧则为寒，脉大而紧者，阳中伏阴也，与大承气汤以分阴阳。
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张隐庵：此申明大承气汤之下，内而能外，降而能升，活泼而引伸之，以终可下之义。脉双弦者，两手之脉状如弓弦；迟者一息三至。双弦而迟，主邪气盛，正气虚，故必心下硬。脉大而紧者，阳气盛，故脉大，寒邪盛，故脉紧，大而紧，主阳热外盛，而寒邪内入，故阳中有阴也。夫心下硬，则上气内逆，阳中有阴，则正邪相持。邪从内解，而正从外出，故曰可以下之，宜大承气汤。夫合脉证而论，皆不当下；今日可以下之者，言气机环转，内而后外，降而后升，即欲下之，亦无不可，所谓圆通之士，方可言医，故为活泼引伸之说，此天运旋转之元机，治道神明之通变也。
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黄坤载：心下硬者，虽关与寸平，然胆木不降，必见弦象，脉双弦而迟者，是胆经郁塞，降令不遂，必心下痞硬。若脉大而紧者，是阳明胃中有未消之谷，外为胆经郁遏，里不能容，而表不能达，故浮大而紧涩也。此可下之，宜大承气汤泄其宿食也。
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［按语］ 本条阳中有阴的含义，颇难理解，注家意见纷歧，成氏释脉大而紧，以紧为寒，改阳中有阴为“阳中伏阴”，并提出脉双弦而迟为“阴中伏阳”，似乎概念明确，实是模糊影响，试问“紧则为寒”，怎么能用大承气汤？张氏在成注的基础上，提出脉大而紧，主阳热外盛，而寒邪内入，自知于理难通，又强为之说“今曰可下者，言气机环转，内而后外，降而后升，即欲下之，亦无不可”等等理由，最后又自作评价：“故为活泼引伸之说，此天运旋转之元机，治道神明之通变也。”确实令人感到高深莫测，奥妙无穷。然而“承气入胃，阴盛以亡”的惨痛教训，难道不应该牢牢记取。要之，成氏、张氏对本条注释的错误，其主要根源是泥定紧脉主寒，殊不知《论》中紧脉也可见于热证、实证，如151条“紧反入里，则作痞”的热痞证，135条“脉沉而紧”的热实结胸证等，任何一种脉象，都有寒热虚实之辨，都应该与证情合参，作具体分析，这是仲景脉学的特色和真谛。再则，阴亦不是专指寒，就表里来说，表属阳，里为阴，因此，《金鉴》释阳中有阴，为“阳有余而阴亦实，乃有余之硬，非胃伤之比”，则比较符合实际。至于黄氏以表里与胆胃来解释本条的脉证病机，也于理可通，可备参考。
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结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和。（189）
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