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1700752560 第①条“脉浮洪”一句,从脉象上具体反映了白虎汤证的热势。洪脉如钩,来盛去衰,拍拍而浮,如波涛汹涌之势,主里热炽盛,津液已伤。脉浮主气血运行于表,多因表有邪气,气血外达以抗邪,然也有非表证而脉浮者,本条讲“舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热”即无表证之象,而是里热炽盛,蒸腾于外,气血涌于外,故脉象洪而且浮。
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1700752562 “辛凉重剂”一句,讲白虎汤之功用。白虎汤以石膏为君,石膏味辛而性寒,味辛能散,性寒能清,有清热解肌,达热出表之功,配以知母、甘草、粳米则清热之力尤强,且更具生津之力,使祛邪而不伤正。本方与银翘散、桑菊饮均为辛凉之剂,但银翘散、桑菊饮多用轻清宣透之品,以清透肺卫之邪,病位浅而药平和,故称“辛凉平剂”、“辛凉轻剂”。本方药重力猛功专,清气分之大热,故称“辛凉重剂”。正如吴鞠通在本条分注中所说:“辛凉平剂焉能胜任,非虎啸风生,金飙退热,而又能保津液不可”。
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1700752564 第②条论气分高热,大汗不止,伤津耗气,而致里热不解又气阴两伤之候。芤脉之象,浮大中空,乃因高热大汗,津气大伤所致。散脉之象,浮散无根,举之浮散不聚,漫无根蒂,按之则无,主气血耗散,正气将绝,较之芤脉,更为危重。“微喘,甚则鼻孔扇”是高热大汗,肺气大伤,实中挟虚之喘,当与热壅于肺,肺失宣降的实喘相鉴别。本条之证,病本在于气分高热,热不除则汗不止,汗不止则耗气阴,气阴大伤,势将虚脱。正如吴鞠通在本条分注中所说:“浮大而芤,几乎散矣,阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞,惟白虎退邪阳,人参固正阳,使阳能生阴,乃救化源欲绝之妙法也。汗涌,鼻扇,脉散,皆化源欲绝之征兆也,”故要“急用之,倍人参”。
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1700752566 白虎加人参汤主治气分热盛而气阴两伤的证候。本条详论气阴两伤之候,而气分高热之候则从略。如仅从本条所引之证来看,则应治以生脉散,而不宜用白虎加人参汤。故读此条所列之证,应参照本条所用之方。以方测证,则知本条证候除“脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇”之外,还应有第①条所述之:“脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热”诸项。因第①条已详述白虎汤之证,故本条从略,而详论加人参之由。再参照③④⑤⑦条,则更全面而明确。此种写法,吴氏在《温病条辨·凡例》中已明确指出:“此书须前后互参,往往义详于前而略于后,详于后而略于前”。本条写法即白虎汤证已详于前,故略于后。读此条应方、证互参,前后对照,融会贯通,不可孤立地片面理解。
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1700752568 白虎加人参汤为攻补兼施之方,适应于气分热盛而又气阴两伤之证。若仅气分热盛,则只能用白虎汤,不宜用白虎加人参汤。若大汗淋漓,或汗出如油,虚喘气微,脉微欲绝,已成虚脱之势,则宜以生脉散益气固脱,不可再用白虎加人参汤。
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1700752570 第③条“形似伤寒”一句,点出暑温病初起之证与太阳伤寒之证的疑似,以警学者,切莫把二者混为一谈而误用辛温发汗之剂。太阳伤寒初起可见发热恶寒,头痛。暑温初起也可见发热恶寒,头痛之证。但二者病因、病机截然不同:太阳伤寒初起是风寒束表,卫阳被郁,气血凝滞所致,必恶寒甚而发热轻,头痛,周身骨节疼痛,无汗,口不渴,舌苔薄白,脉浮紧。暑温初起则里热炽甚,必发热甚,而其恶寒是暑热伤气,卫外失司的结果,多表现为背部微感畏寒,与伤寒之恶寒重显然不同。暑热上扰清空,也可见头痛,但此种头痛多为头胀而痛,甚则头晕,与伤寒头身酸痛迥然有别。况且伤寒不口渴,暑热口渴甚,伤寒不汗出,暑热大汗出,只要临床详细辨证,是不难区别的。
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1700752572 “右脉洪大而数,左脉反小于右”,与“名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之”两句,前后呼应,指出暑温病初起的病变部位和脉象。暑为热极,初起即侵入手太阴肺经气分,故治宜辛凉重剂白虎汤。肺主气,右脉候气的病变,气分热盛,故右脉洪大而数,左脉反小。
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1700752574 第④条明确指出:不论已经用过发汗药,或未用过发汗药,只要具有“汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力”的白虎汤证,皆可用白虎汤治疗。白虎汤证俱,脉又洪大而芤的,可用白虎加人参汤治疗。
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1700752576 第⑤条论述伏暑病有属湿热病和属温热病两种类型。二者证候不同,治法亦异。属温热病中白虎汤证者,仍用白虎汤法。属白虎加人参汤证,仍用白虎加人参汤法。
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1700752578 第⑦条论述燥屎内结的阳明腑实证,用过攻下法后,有形热结虽去,无形热邪仍盛的治法——若见无汗脉浮者,其无汗是因津伤无以作汗。脉浮是下后热邪达表之征。治用银翘汤(银花五钱、连翘三钱、竹叶二钱、生甘草一钱、麦冬四钱、细生地四钱),是以轻凉配甘寒之品,宣透热邪而生津;若属于白虎汤适应证者,仍用白虎汤治疗;属于白虎加人参汤适应证者,仍用白虎加人参汤治疗。
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1700752580 第④⑤⑦三条明确地指出:不管在什么情况下,只要具有白虎汤的适应证,即可用白虎汤治疗。吴氏这种“有是证,便用是方”的主导思想,突出地体现了祖国医学“辨证施治”的特点。
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1700752582 第⑥条论述了阳明温病的共同特点,又进一步从脉象上加以区别。温热邪气在足阳明胃和手阳明大肠的病变,均称阳明温病,皆属气分热盛,故二者有共同的症状:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚”。阳明经脉循于面颊,故阳明热盛则面目俱赤。阳明热盛,上迫于肺,热邪壅肺,金实不鸣,则语声重浊。肺热上逆,则呼吸俱粗。热盛伤津,则便闭溲涩。热邪灼津,则舌苔老黄,甚则黑而起芒刺。里热盛,故恶热而不恶寒。日晡乃申时,阳明经气旺于申时,邪在阳明,当其本经主令之时,正气奋起抗邪,故日晡热甚。但二者又有不同:足阳明胃之病变属无形热盛,其热邪蒸腾于外,逼迫气血外涌,故其脉象浮洪而躁动不安。其证虽有大便闭,但尚未炼结成实,故必无腹满痛拒按。手阳明大肠之病变属有形热结,大肠热邪与燥屎相结,阻滞气机,气血内闭,故其脉象沉数有力,如燥结特甚,气血内闭特甚,则可见脉体反小而实。其证不仅大便闭,同时又必有腹满痛拒按。吴鞠通从脉象上区别此二证,实际上是以脉象论病机,病机不同,治法亦异。足阳明胃之无形热盛,蒸腾于外,当因势利导,用白虎汤辛寒清气,达热出表;手阳明大肠有形热结盘踞于内,则用大承气汤下之。
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1700752584 以上七条分别论述了白虎汤及白虎加人参汤的适应证。
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1700752586 第⑧条论述白虎汤的禁忌证。
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1700752588 1)“脉浮弦而细者,不可与也”:脉细主阴虚血少,脉弦主筋脉拘急,弦细并见,是阴虚血少不能柔养筋脉,筋脉拘急,欲作虚风内动之兆。此类脉象不应见浮象,其浮者,乃又有外感邪气所致。阴虚外感之体,虽有热象,不可用白虎汤。
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1700752590 2)“脉沉者,不可与也”:脉沉有二种情况:一为沉实有力;一为沉而无力。沉实有力之脉,多见于阳明腑实证,治当攻下,非白虎汤力所能及,故不用白虎汤。沉而无力之脉,多见于肾阳衰微之证。肾阳衰微,火不归元,浮阳外越,假热真寒,也可见身热,面赤,口渴之假象。然其身虽热,却欲被覆向火;面虽赤,而浮红娇嫩;口虽渴,而不能饮,或喜热饮。与白虎汤证之壮热,口渴饮冷,满面红赤截然不同,当然更不能用白虎汤再伤其阳。
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1700752592 又有中气素虚而脉沉之患者,亦每见身热自汗,状似白虎汤证。然其病机属气虚阳浮,故身热多发于劳累耗气之后,汗出乃因气虚不能固表,且又兼见气短,神疲,脉沉弱无力等象,须与白虎汤证相鉴别。
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1700752594 3)“不渴者,不可与也”:虽发热而口不渴,是湿热之证。湿热未化燥,没有伤津液,故口不渴。治疗不能用白虎汤,以防冰伏湿邪。
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1700752596 也有温热病进入营血,而口反不渴者,但舌必绛,脉必细,身灼热,与白虎汤证亦显然有别。
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1700752598 4)“汗不出者,不可与也”:身热而汗不出,一为表有寒邪;一为津液大亏。暑温病中的寒湿困表,暑热内蕴之证,是外感寒湿,困束肌表,闭塞腠理而致暑热内蕴,不得外发。其人虽有身热,口渴,面赤等暑热里证;但又有恶寒,无汗,头身重痛等寒湿表证。治当解表与清暑并施,方用新加香薷饮,而不能用白虎汤单纯清其里热,以防寒凉郁遏,反致表闭病深。吴鞠通《温病条辨·上焦篇第二十四条》所云:“手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之”,即指此而言。吴氏在本条分注中又云:“证如上条,指形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤口渴而言,但以汗不能自出,表实为异,故用香薷饮发暑邪之表也”。此论更进一步明确地指出了“汗不出者”不能用白虎汤的道理。由此推论,广而言之,凡表有寒邪困束而汗不出者,虽有高热,亦不可用白虎汤。
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1700752600 温病津液大亏,无源作汗,亦可见身热、口渴而汗不出,当以养阴生津为法,治用甘寒之品以清热生津,而不能单纯用白虎汤大寒清热之剂。
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1700752603 总之,白虎汤是治气分热炽之良剂,但非大热,大渴,大汗,脉洪大者,不可与之。若用之不当,为患亦深。本条以两种脉象和两种症状为例,论述白虎汤之禁忌证,发人深思。正如吴氏在本条分注中所云:“此白虎之禁忌也。按白虎悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙,若用之不当,祸不旋踵,懦者多不敢用,未免坐误事机;孟浪者,不问其脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,应手而效者固多,应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故,故手下无准的也”。
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1700752605 【验案】 例一:肺胃热炽
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1700752607 胡某女 52岁 1964年5月6日初诊 东直门医院病房
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1700752609 患者因重症肌无力,住院已将半年,每日服用八珍汤、十全大补汤等剂,四天前陡然发热38.5℃,病情恶化。此次发热前每天只在饭前注射两次新斯的明,目前必须增加药量,否则不能坚持吃完一顿饭。病情恶化,体温逐增,遂请全院老大夫会诊。
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