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【方论】 本证为温病下后，热结未去，或去而复聚，阴津受伤之候。方中以苦寒之大黄为君，攻下热结，俟热邪得去，津液才有恢复之机。以元参、麦冬、生地为臣，名曰增液汤，用其甘咸寒以护胃生津，养阴润下。丹皮辛寒，清血中伏热，并有透阴分之热邪外达的功能。知母苦寒，润而不燥，虽苦而不伤津，是清阴分热邪的良药。诸药相伍，虽攻下而不伤阴，虽养阴而不恋邪，协同促进，相得益彰。
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本证与大、小、调胃三承气汤证不同：三承气汤证是热结阳明的腑实证，治用攻下之剂，以釜底抽薪为法。本证却是温病下后，气分邪热未尽，而阴津受伤之候，故其咽干口燥，舌质红等阴伤见症均较三承气汤证为重。因此，在方药中，三承气汤只用攻下，不用养阴清热；而护胃承气汤则在攻下之中佐以甘寒生津，养阴清热之品。
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本证与增液承气汤证也有不同：增液承气汤证是素体阴亏，又患温病，肠燥便秘；而本证则是下后阴伤，热结未去。前者以阴伤为主；后者以热结为主，又兼阴津受伤。故增液承气汤证脉见沉细，而护胃承气汤证则脉沉而有力，这是使用增液承气汤和护胃承气汤的鉴别关键。
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【文献选录】
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“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之，脉沉而弱者，增液汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第十五条》）
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【按语】 古人有：温病下不厌早之说。若有可下之征，则应当机立断，攻逐热结，以急下存阴，绝不可应下失下，贻误时机。本证是下后邪气未尽，燥实又结，阴津受伤，故仍需继续攻下。但此时又不可再投三承气汤，以免再度过下伤阴，而应以护胃承气汤微和之。此方只用一味大黄以攻逐热结，而不用芒硝，这就使攻下力缓，故称之谓“微和之”。正如吴鞠通在本条分注中所云：“温病下后，邪气已净，必然脉静身凉。邪气不净，有延至数日，邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有鲁莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法”。吴鞠通这段文字写得精辟透彻，力矫吴又可之弊，吴又可用小承气汤之所以欠妥，因有枳实、厚朴燥烈伤津之药耳。
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另外，以方测证，从其用药推知，本条应有便秘一症。其舌苔干黑，发热不退，脉沉有力，方中又用大黄，都说明了仍有热结便秘之象。
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临床使用护胃承气汤的辨证要点，在于“脉沉而有力”。若“脉沉而弱者”，虽有便秘，亦不可用大黄，而应以增液汤滋阴润下。
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（5）热结便秘兼痰热壅肺
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【临床表现】 潮热便秘，喘息胸闷，痰涎壅盛，舌苔黄厚而腻，脉沉滑数，右寸实大。
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【病机分析】 本证乃肺与大肠同病。热邪耗液，大肠津亏，邪热与燥屎相结而成实，故潮热便秘。邪热壅肺，灼液成痰，故痰涎壅盛。痰涎阻滞，肺气不降，故喘息胸闷。痰热上蒸，则舌苔黄厚而腻。脉沉主燥屎内结，滑数而右寸实大主痰热壅肺。肺与大肠经脉相络属，互为表里。肺气不降则大肠腑气不通，腑实热结亦上迫于肺，使肺气不降。二者相互影响，遂成恶性循环。
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【治法】 攻下热结，宣肺化痰
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【方药】 宣白承气汤（《温病条辨》）
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生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 栝蒌皮一钱五分
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水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。
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【方论】 肺在五行属金，在五色与白相应，故“宣白”即宣肺之意。宣白承气汤用石膏清热宣肺。杏仁肃降肺气，更有润肠之功。瓜蒌皮清化热痰。三药相配，宣降肺气，以平肺气之逆。大黄攻下热结。四药配伍，开肺通肠，相互为用。泄肺实则有助于通大肠，攻热结亦有助于降肺气，脏腑合治，相辅相成。
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栝蒌皮应以全栝蒌为佳，因全栝蒌有仁，既能清痰，又能通便。并且量应增大，三钱至五钱为宜。
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【文献选录】
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“阳明温病，下之不通，……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第十七条》）
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【按语】 “下之不通”乃因“痰涎壅滞”，“肺气不降”之故。肺气闭于上，则大肠之气不通于下，故以宣白承气汤宣上通下，脏腑同治，方能去肺肠之实。
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【验案】 痰热壅肺，热结便秘
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王某男 87岁 1978年10月21日入院 初诊
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发热七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在38～39.5℃之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不见著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。此属温热入肺，灼液成痰，痰阻气机，肺失宣降，故咳喘并作。肺与大肠为表里，肺气不降，腑气不通，故大便数日未行。治以宣肺涤痰，通腑泄热。幸喜患者年迈而体健，正气尚足，可攻之于一时，拟宣白承气汤加味。
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杏仁6克 全瓜蒌20克 炙杷叶15克 生石膏15克 黛蛤散10克（包） 生大黄6克（后下） 一剂
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二诊 1978年10月23日
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