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【按语】 本证之治疗，吴鞠通与俞根初均主张用小陷胸汤合承气汤，立义基本相同。但俞氏用小陷胸汤合大承气汤而去厚朴。吴氏则用小陷胸汤合小承气汤，是于大承气汤中去芒硝。两方相较，若以腹满为甚，而燥坚次之，则以小承气汤为优；若以燥坚为甚，腹满次之，则以大承气去厚朴为佳，临床可酌情使用。
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吴氏对“三焦俱急”之说，在本条下分注中云：“三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明。大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水。不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出。此因病急，故方亦急也”。
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（7）热结便秘兼小便赤痛
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【临床表现】 身热烦渴，腹满便秘，小便短赤，涩滞热痛，舌苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
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【病机分析】 本证乃大肠热结，小肠热盛，下注膀胱，水热互结之候。里热炽盛，故身热。热盛津伤，则口渴。大肠燥结，故见腹满便秘。膀胱热盛，消灼津液，膀胱中水液黏滞，与热互结，乃致小便短赤，涩滞热痛。里热熏蒸，则舌苔黄燥。脉沉数主热结于里，左尺弦劲主下焦小肠膀胱热盛，水热互结，气机不畅。
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【治法】 攻下热结，清泄膀胱
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【方药】 导赤承气汤（《温病条辨》）
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赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱
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水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。
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【方论】 方中大黄、芒硝攻下大肠热结。黄连苦寒，清上、中焦之热。黄柏苦寒，清下焦之热。二药配伍则三焦可清，小肠、膀胱之热可祛。生地甘寒，凉血滋阴，以润膀胱水液之黏滞。赤芍凉血活血止痛，兼有利尿之功。黄连、黄柏、生地、赤芍四药相伍，共治膀胱水热互结。黄连、黄柏清其热，热祛则津液不耗，生地滋阴增液，液充则不黏不滞。三药相配，使热邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功，则膀胱水热互结自解。
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本方六药共用，既能通泄大便，又能通利小便，两解大肠与膀胱之邪。
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【文献选录】
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“阳明温病，下之不通，……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第十七条》）
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【按语】 “左尺牢坚，小便赤痛”，吴鞠通在分注中自注云：“其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉，（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知），小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也”。
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吴氏以左尺为小肠之脉，原无差讹，然左尺之脉，亦与膀胱有关，以候下焦肾（水脏）与膀胱（水腑）之病变也。牢坚之脉，沉弦有力之谓也。左尺牢坚，主小肠热盛，下注膀胱，水热互结，气机不畅，小便不利之证。
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“导赤”之赤字，以代心与小肠。因小肠在五行属火，在五色与赤相应，故“导赤”即导小肠之别称。亦有导火外泄之义。
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（8）热结便秘兼三焦火热
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【临床表现】 大热不退，不恶寒，反恶热，大便不通，痞满燥实，头晕目眩，谵语狂乱，昏不识人，循衣摸床，撮空理线，吐衄发斑，咽喉肿痛，口舌生疮，疔疮痈肿，口渴口苦，舌红苔黄，脉数有力或沉伏。
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【病机分析】 本证为热结便秘又兼上、中、下三焦火热炽盛之候。温为热之渐，火为热之极，火热毒邪充斥三焦，正邪剧争，气分热炽，故大热不退，不恶寒而反恶热。邪热入于阳明，与糟粕相结，则大便不通，痞满燥实。气血上涌，充斥清窍，则头晕目眩。热邪上扰神明，则谵语狂乱，昏不识人，循衣摸床，撮空理线。正如何秀山所说：“胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人”（《重订通俗伤寒论·白虎承气汤何秀山按》）。血为热迫，随火上逆则吐衄，血溢肌肉则发斑。火热上攻，则咽喉肿痛，口舌生疮。热壅肌肉，气血瘀滞，则生疔疮痈肿。热伤津液，上不润口，则口渴，胆火上扰则口苦。舌红苔黄主气分热甚。脉数有力主火热盛而正气不衰，若脉沉伏者，则是里热壅滞，气血内闭之征。
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【治法】 攻下热结，苦寒折热
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【方药】 解毒承气汤（《伤寒温疫条辨》）
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白僵蚕（酒炒）三钱 蝉蜕（全）十个 黄连一钱 黄芩一钱 黄柏一钱 栀子一钱 枳实（麸炒）二钱五分 厚朴（姜汁炒）五钱 大黄（酒洗）五钱 芒硝三钱（另入）
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【方论】 本方是由大承气汤、黄连解毒汤和升降散三方化裁所组成。方中用大承气汤攻逐阳明腑实，腑实一去，热结得下，则三焦火毒有外泄之机，故方中重用大黄、芒硝。杨栗山对本方曾自注云：“甚至痞满燥实坚结非常，大黄加至两余，芒硝加至五七钱始动者，又当知之”。火毒为病，必须泄火，以火主于心，宜泄其所主，故用黄连为主，以泄上焦心火，又清中焦胃火。黄芩配黄连，清泄上、中焦之火。黄柏泄下焦之火。栀子通泄三焦火毒。诸药相配，苦寒直折，导火下行，使热邪得清而火毒可解。方中又用白僵蚕与蝉蜕二味，白僵蚕辛苦咸平，无毒，入肺胃肝三经，有祛风解痉，化痰散结，清热除湿之功，可宣透上焦邪热。蝉蜕辛咸凉，能宣肺，散风热，透疹定痉，疗疔疮肿毒。本方用此二味，轻清宣通，使三焦火热毒邪有外透之机。其与大承气汤、黄连解毒汤合配，使上焦火热得宣，中焦火热得清，下焦火热得泄，则三焦火热毒邪可解而诸症自安。
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本证与大承气汤证有所不同：大承气汤证仅为中焦痞满燥实坚，潮热便秘；而本证除具有大承气汤证的一切见证外，还有咽喉肿痛，口舌生疮，疔疮痈肿，吐衄发斑等上、中、下三焦火毒证。因此，可以说解毒承气汤证比大承气汤证的病位广，且病情更深重。
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【文献选录】
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