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【验案】 痰热壅肺，热结便秘
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王某男 87岁 1978年10月21日入院 初诊
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发热七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在38～39.5℃之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不见著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。此属温热入肺，灼液成痰，痰阻气机，肺失宣降，故咳喘并作。肺与大肠为表里，肺气不降，腑气不通，故大便数日未行。治以宣肺涤痰，通腑泄热。幸喜患者年迈而体健，正气尚足，可攻之于一时，拟宣白承气汤加味。
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杏仁6克 全瓜蒌20克 炙杷叶15克 生石膏15克 黛蛤散10克（包） 生大黄6克（后下） 一剂
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二诊 1978年10月23日
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药后大便三次，所下恶臭，腹不满，咳喘轻，再以原方去大黄治之。 二剂
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三诊 1978年10月25日
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药后诸症大减，体温37.8℃，咳喘已微，能平卧安眠，舌红苔黄白，脉弦细小滑，拟清肃肺气，佐以和胃。
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杏仁6克 桔梗6克 瓜蒌皮10克 清半夏10克 焦谷芽10克 生甘草6克 桑白皮6克 芦根20克 二剂
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药后诸症已平，体温正常，X线检查两肺未见病理性变化，痊愈出院。
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【按】 老年人患温病，出现气分腑实时，能否用攻下之法，各医家看法不同。我们认为：只要有可下之征，就一定要攻下。本例就是一个说明，虽患者年已八十有七，但腑实已结，正气未衰，仍攻之，结果很快痊愈，若拘于年迈气衰，经不起一攻，失去攻逐机会，邪气日趋嚣张，正气日渐耗竭，病情就会恶化，如吴鞠通所说：“应下失下，正虚不能运药，不运药者死……”
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（6）热结便秘兼痰热结胸
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【临床表现】 身热口渴，腹满便秘，痰涎壅盛，胸脘痞闷，按之作痛，舌苔黄燥，脉沉滑而躁。
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【病机分析】 本证乃燥屎热结在大肠，痰热壅滞于胸脘之证候。热壅于里，耗伤津液，故身热口渴。大肠燥结，则腹满便秘。痰热壅于胸脘，阻滞气机，乃致胸脘痞满，按之作痛，形成结胸。舌苔黄燥，是痰热上蒸之兆，脉沉滑而躁是燥屎内结，痰热内阻的结果。
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【治法】 攻下热结，清化痰热
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【方药】 陷胸承气汤（《重订通俗伤寒论》）
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瓜蒌仁六钱（杵） 小枳实钱半 生川军二钱 仙半夏三钱 小川连八分 风化硝钱半
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【方论】 痰热结于胸脘，燥屎结于大肠，上下俱急，故以小陷胸汤合承气汤，宽胸通肠，上下同治。因厚朴苦燥，故于大承气汤中去之。方中瓜蒌仁清化痰热，兼能润肠通便。半夏配黄连，辛开苦降，化痰宽胸。大黄、芒硝攻下热结。更配枳实行气破滞，宣畅气机，以通达上下。诸药配伍，共奏攻下热结，清化痰热，宽胸通肠之功。
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本证与宣白承气汤证均有便秘，亦均有痰热，二者似属相同。然宣白承气汤证是痰热在肺，燥热在肠，故以发热，便秘，喘咳为主证；本证是痰热在胸脘，燥热在肠，故以发热，便秘，胸脘痞满，按之作痛为主证。二者有同有异，治法也有区别。本证与小陷胸加枳实汤证均有便秘及胸脘痞满，按之作痛之证。然小陷胸加枳实汤证是痰热结胸，因其热盛津伤，而致便秘，肠虽燥而无热结，故虽便秘而无腹满。祛其痰热，便秘自解，无须攻下。本证是上有痰热，下有便秘腹满，上下同病，故又须攻下。
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【文献选录】
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①“肺伏痰火，则胸膈痞满而痛，甚则神昏谵语。肺气失降，则大肠之气亦痹。肠痹则腹满便秘。故君以蒌仁、半夏，辛滑开降，善能宽胸启膈。臣以枳实、川连，苦辛通降，善能消痞泄满。然下既不通，必壅乎上，又佐以硝、黄，咸苦达下，使痰火一齐通解，此为开肺通肠，痰火闭结之良方。”（《重订通俗伤寒论·陷胸承气汤何秀山按》）
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②“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。
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承气合小陷胸汤方
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生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 瓜蒌三钱 黄连二钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。”
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（《温病条辨·中焦篇第十条》）
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