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伤寒少阳病之耳聋,乃因风寒邪气侵袭少阳半表半里,枢机不利,少阳经气失畅所致,其表现多为往来寒热,突然耳聋,其治当和解表里,方用小柴胡汤。
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温病真阴耗损之耳聋,与伤寒少阳枢机不利之耳聋判然有别,二者绝不可混同。若以小柴胡汤治温病耳聋,则柴胡升散之剂下劫真阴,上动邪火,势必导致阴竭于下,阳亢于上,而成上厥下竭之危证。
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第③条论述体虚之人又感温热邪气的证治。“劳倦内伤”一句,指出其人素有劳倦内伤,或气虚,或阴虚,或气阴两虚,是正气已先亏于内。“复感温病,六七日以外不解者”,指出感受温热邪气,迁延日久,又见真阴耗损之证。若素体阴虚者,其阴亏更甚,恐成亡阴失水之证;若素体气虚者,则将成气阴两虚,恐有阴阳两脱之虞。故虚人感温,更当急保其阴,宜以加减复脉汤之类方剂调补,以复其阴,使阴复则阳气亦不至外脱,是守阴而留阳也。若身不甚热而倦怠少气,甚则汗出不止者,是气阴两亏,将成脱证,可于方中加入人参以益气固脱。
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第④条论述温病汗、下之后病仍不解而真阴已亏之证治。“已汗而不得汗”,是发汗伤阴,真阴耗损,津液大亏,汗已无源。“已下而热不退”,是攻下之后,腑实已去而真阴耗损,虚热内生。“六七日以外”,是指温病已迁延日久,除“已汗而不得汗,已下而热不退”以外,当尚有真阴耗损诸证。“脉尚躁盛”,指出汗下之后,邪热仍未除尽,正气也尚可与之抗衡,正邪交战,故脉躁动不安。此时若攻其邪,则必伤其正,故当用加减复脉汤以滋阴扶正,助正气以祛邪,是“寓攻于补”之法。加减复脉汤是纯补之剂,就一般而言,当于真阴大耗,邪气已尽方可用之。若邪热尚盛者则不宜用,以防恋邪。然本证是汗下之后,邪热不为药衰,而真阴耗损过甚,若不救阴,则势将亡阴,故必重与复脉汤,方可挽其真阴,阴复方能逐邪。“重与”者,言用药剂量宜大也;或解为重点当放在复脉育阴方面。
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第⑤条论述温病误用辛散药之证治。温病应忌升散之品,若误用之,则劫灼真阴,而增邪热。“脉结代,甚则脉两至”,乃阴伤过甚,心气也衰,血中津涸,血行涩滞艰难之兆。脉已如此,其真阴耗损之甚可知。故急当“重与复脉”,以复其欲竭之阴,使阴复而气生,虽有其他兼证,待气阴恢复以后再议,此乃先治其人,后治其病,急以存阴为务。正如吴鞠通在本条分注中所说:“此留人治病法也。即仲景‘里急,急当救里’之义”。
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“脉两至”,指脉搏一息二至,即迟脉之甚也,实属危象。
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第⑥条“汗下后”,指温病误治。“口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老”,指误用汗下后,阴液大伤,真阴耗损之象。阴损则津不上承,而致口燥咽干,舌赤苔老。真阴耗损,则心阴也亏,神失所养,故神倦欲眠。证属误治伤阴,故“与复脉汤”以复其阴。
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第⑦条总括论述加减复脉汤的应用。“热邪深入”,指温热邪气已深入下焦。“或在少阴”,指足少阴肾。“或在厥阴”,指足厥阴肝。肝藏血,肾藏精,精血互生,肝肾同源,二者关系密切,故所谓真阴耗损,即是肝肾阴精血液大亏之证。两脏同源,治亦同法,故“均宜复脉”。正如吴鞠通在本条分注中所云:“此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精,厥阴待少阴精足而后能生,二经均可主以复脉者,乙癸同源也”。
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综上七条,温热病或因迁延日久;或因误治;或体质素虚,邪热伤津耗液,最后深入肝肾,消灼精血,可导致真阴耗损,甚则枯涸欲竭之证。治当滋养阴液,方用加减复脉汤。
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第⑧条从病机上论述定风珠、加减复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤诸方之鉴别。此诸方虽均有养阴之功,然其证之虚实程度,邪之多少不同,故其应用也有区别:
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虽有真阴耗损,但“壮火尚盛者”,是虚中有实之证,当滋阴与泄火并用,以黄连阿胶汤为宜。不可用定风珠、加减复脉汤一类纯补之剂,以防恋邪。
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若“邪少虚多”,而余邪深伏阴分不出者,宜用青蒿鳖甲汤养阴透热。黄连阿胶汤虽有清热祛邪之功,然其药苦寒,且无入络搜邪之能,用之则徒伤正气,而邪不能祛,故不可用。
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若“阴虚欲痉者”,是真阴耗损,虚多而邪极微,或邪热已祛之证。其“欲痉”乃亡阴失水,水不涵木,虚风内动之兆,故宜用定风珠之类方剂,以滋阴熄风。不可用青蒿鳖甲汤芳窜搜剔之品。
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兼症证治:
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(1)兼汗出不止
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温热病误用辛温解表药,不惟劫灼津液,亦耗伤心气,可导致气阴两伤。除真阴耗损见证外,又因心气大伤,气不固表而见汗出不止,阳气欲脱之象,若不急救,势必阴阳两脱。治当滋阴养液与敛汗固脱并施,方用救逆汤。
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救逆汤(《温病条辨》)
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即于加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨四钱,生牡蛎八钱,煎如复脉法。脉虚大欲散者,加人参二钱。
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本方以复脉汤复阴。因汗出不止,真阴大伤,故去麻仁滑泄之品。加生龙骨、生牡蛎以敛汗固脱,镇摄潜阳。若脉虚大欲散,是将成虚脱之兆,故加人参以益气固脱,其固脱之力较之生龙骨、生牡蛎更强。
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【文献选录】
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“温病误表,津液被劫,心中震震,舌强神昏,宜复脉法复其津液,舌上津回则生;汗自出,中无所主者,救逆汤主之。”(《温病条辨·下焦篇第二条》)
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【按语】 本条论述温病误以表证治。温病误用辛温发汗之品,劫灼阴液,致真阴耗损,心阴大亏,而心失所养,故心中震震,悸动不安。神失所养,则神昏。阴津枯涸,舌失所养,则舌体干瘦,强硬而謇。当用加减复脉汤之类方剂以复其阴。若药后舌上潮润有津,是有生机之兆。若真阴耗损而同时又见:“汗自出,中无所主者”,是误汗伤心气,将成气阴两脱之兆,故治用救逆汤,以滋阴养液与敛汗固脱同时并举。
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(2)兼大便溏泄
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温热病真阴耗损之证,又兼见大便溏泄,其便溏之因,或因素体阳虚;或因误下;或因热邪下迫,而致下利,因下利不止,而造成阴伤。总之,真阴不足,又兼便溏,则阴伤更甚。治当滋阴养液与固摄止泄并施。然而,若大便溏甚者,径投大剂滋补,反有滑润助泄之弊,故当先投以固摄止泄之品,俟其泄已止,或泄已轻之后,再继以滋阴与固摄并施之剂,方为两全之法。
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固摄止泄用一甲煎,滋阴与固摄并施用一甲复脉汤。
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