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4. 湿邪偏盛之体，因湿为阴邪，阻遏中阳，常常也化热较慢，或不化热而从阴化寒。
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风热伤表，热变最速，但也要视体质情况，一般说来，阳旺阴虚者，热变最速；阴盛阳虚者，则化热也较慢。
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总之，必须审清内外因素，不能只看到邪气的性质，同时还要看到体质因素，才能得出较正确的预见。
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下面的原文是阐明表热证应首用辛凉轻剂，清解表热。若挟有风邪则加入疏风药，如：薄荷、牛蒡之类的辛散疏解之品，以达到透风于热外；若挟有湿邪的，应加入芦根、滑石之类的淡渗利湿药，以达到渗湿于热下。这样，温热不与风或湿相互搏结，只是单纯温热就好治了。
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至于透风于热外，应广义理解，不能只理解为挟风邪就疏风。临床上出现因火郁而见的红肿热痛等症，如：目赤且肿为风火内热之证；牙痛红肿为风火牙痛；温毒发颐为风热与温毒互阻，这些证候都可加风药，主要的意思是用风药帮助解火郁，即所谓“火郁发之”。因此叶氏的“透风于热外”，不是单纯指风热在表，是广指温热火郁均可加入风药而言。
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关于“渗湿于热下”，陈光淞说：“风，阳邪宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪宜分而利之，故曰渗下”。渗湿是治湿的一法，而不能说是治湿的全部方法。治湿要分上、中、下三焦。在上宜宣，在中宜燥，在下宜利，古人说：“治湿不利小便，非其治也”，也是多指下焦之湿。因而，“渗湿于热下”，是指里湿在下焦，至于表湿，就不应该渗湿了。章虚谷说：“或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，须解其表湿，使热外透易解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣”，可见表湿要解其表，取微汗法为宜。
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利湿一法，用之合适，可以去湿，用之不当，能伤阴，因而不可久用。
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三、【原文】 不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。
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【按语】 本条进一步阐明温热挟风、挟湿的证候传变，以及湿热病与伤寒的区别。
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如果不能按照上节原文所指出的“透风于热外”或“渗湿于热下”的原则治疗，则会出现下列两种情况：
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1. 温热挟风未能外解，势必生燥，这是因为温热为阳邪，风也为阳邪，两阳相遇，风火交炽，势必耗劫津液，津液一伤，邪火愈炽，无津上荣清窍，则清窍必干。临床上可见口干，鼻干，咽干，唇干，干咳无痰等症，这是温热化燥伤津最明显的证候表现，也是单纯温热和温热化燥的鉴别要点。
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2. 温热挟湿未得合理的治疗，湿热胶结，湿郁热蒸，热愈炽则湿愈弥，湿愈郁则热愈盛。湿热蕴蒸于上，蒙蔽清窍，清阳之气被其阻遏，以致清窍壅塞，势必出现耳聋鼻塞等症，此即“浊邪害清”之故。
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湿热病，初起有发热，恶寒，无汗，头痛沉重，口不渴等症，颇似伤寒，但本质上是不同的。其相同是因为湿为阴邪，寒也是阴邪，故有相似之处。其不同在于：湿毕竟是湿，寒毕竟是寒，本质上是有区别的。除在症状上不同外，叶氏又指出传变的不同，如：“伤寒多有变证”，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，或传入三阴，寒邪是逐渐由表入里，由浅入深。湿热则不同，湿性黏腻，转化较慢，病程较长，因为病情无明显变化，故叶氏说“久在一经不移”。但都是相对而言的，非绝对之词，一旦湿邪化燥，就会变成温热，变化就相当快了，即所谓“温邪则热变最速”。温热病、伤寒病、温热挟湿病、湿热病的变化，一般说来，是温热病最快，其次伤寒病，再次是温热挟湿病，最慢的是湿热病。
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“温热虽久，在一经不移”中的“温热”两字，当是“湿热”，否则和上节的“温邪则热变最速”相矛盾。临床上也不是温热病恒守一经不移，恰恰是湿热病恒守一经不移。
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四、【原文】 前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。
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【按语】 本条进一步阐明温热挟风、挟湿，传于营分的证治。
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如果按照上节温热挟风用辛凉散风，温热挟湿用甘淡驱湿的办法治疗，病情并未预期而解，这说明不是治疗上的错误，而是感受邪气与用药的轻重有出入。一般说来，是病重药轻，非辛凉轻剂所能胜任；或者是人体正气不足，阴津亏损，以致病变不解。在这种情况下，疾病开始逐渐进入营分。营分受热，则血热增高，心主血，血舍神，故心神受扰，则出现“心神不安，夜甚无寐”，甚则迫血外溢而成“斑点隐隐”，这都是营分的特征。当然除上述症状外，还可以见到：身热夜甚，舌质红绛，脉细数等。
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病入营分，重在清营，要“撤去气药”。但不是一点气分药不用，根据具体情况，还要配一点气分药，以达到透营分之热由气分而解。但又不可大量使用气分药，这是因为气分药多半过度苦寒，容易化火耗营，使营、血分热势增重。假若血分热势过重，凉血育阴是为急务。所谓“撤去气药”，又指去掉牛蒡子、薄荷一类辛凉疏表之品。像银花、连翘一类清透药物，还是要用的。
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另外，斑点的出现，是由于阳明温热内迫于血，外发肌肉所致，是气血同病，治疗就要清气凉血，解毒化斑，不能用辛凉解表之品，如桑叶、菊花、薄荷、牛蒡之类，否则有碍于凉血化斑，这是“撤去气药”的第二个意义。
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病入营分的治疗，叶氏指出是：“凉血清热”。但由于陷入的病因不同，有温热挟风和温热挟湿的区别，用药也有所加减。如以温热挟风而入营者，用犀角、竹叶清营透热；如以温热挟湿入营者，用犀角、花露以清营芳化。这里需要思考的一个问题是：如何知道是挟风陷入营分者？还是挟湿陷入营分者？这就需要了解病史。挟风陷入者，初起必有发热恶风，有汗，口渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数等临床表现。挟湿陷入者，初起必有发热恶寒，无汗，头痛而沉重，口不渴，舌苔白腻，脉濡等临床表现。陷入营分后，虽然都具有身热夜甚，夜寐不安，舌质红绛，脉细数的共性，但挟风陷入者，必无苔，烦躁甚；挟湿陷入者，必舌苔腻，烦躁轻，以上二点是鉴别的关键。
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病入营分，若兼烦躁，大便不通者，这说明热毒过盛，津液大伤，治疗就要加入金汁清热解毒。但是金汁性极寒凉，素体虚寒者，或老年阳气不足者必须慎用，可用人中黄代之。目前金汁、人中黄无货，可用少量生大黄、知母、玄参代之。但必须热壅特甚，体质强实，方可议用，否则易导致斑疹内陷，而造成内闭外脱的险局。
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此处讲“透斑”，不是辛凉解表以透斑，斑的治疗是以清化为主，禁忌提透。叶氏所谓“透斑”，实际是指凉血清热，祛其壅滞，使气血宣通，斑点透出，俾其热邪有外达之机。斑之治疗不同于疹，古人尝言：“疹发太阴”，当以宣透；“斑发阳明”，当以清化。所以说斑当清，疹当透。汪曰桢说：“急急透斑，不过凉血清热解毒，俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核、西河柳为透法，大谬”。
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五、【原文】 若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。
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【按语】 本条主要阐述斑出而热不退的治疗原则。温病发斑，多因阳明胃热内迫于血，外发肌肉所致。因为斑是气血两燔，故以清气凉血，解毒化斑为治疗原则。斑的正常发展规律是：斑出以后开始热退身凉，脉静神清。若斑虽出而热不退，是胃津大伤，水亏火旺。治疗当用甘寒之品，如沙参、麦冬、玉竹之类，以生津泄火。重时用玉女煎，取玉女煎石膏与生地同用之妙，以石膏清气分之胃热，生地凉营以生津，共奏清气凉营，生津退热之功。轻症用梨皮、蔗浆甘寒以生津，或用五汁饮也可。
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若患者素来肾阴不足，阴虚内热，温热邪气最易乘虚由气分传入血分，而造成下焦的病变。临床上遇到素来肾阴亏损者，治疗就要甘寒之中加入咸寒之品，如玄参、龟板、鳖甲之类，填补下元。下元补足，中焦邪气就不至于传入下焦血分了，所以叶天士说：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，这是一种预防治疗，以达到控制病情发展的目的。
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