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1700756217 如何知道患者素来肾阴亏呢?叶氏指出:“必验之于舌”,肾水不足者,舌必红绛而枯萎,只要能细致掌握这一点,临床上也就不难辨认了。
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1700756219 六、【原文】 若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。
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1700756221 【按语】 本条是接上文进一步说明两点:
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1700756223 1. 温病始终流连气分的治法。
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1700756225 2. 战汗与脱证的鉴别。
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1700756227 温热之邪,未能清解,内传气分,流连气分不解,可通过战汗,使气分之邪由汗出而解,这是战汗的意义。
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1700756229 欲达到战汗而病解的目的,首先要判定病变必须在气分,才能出现战汗。气分的特点是:壮热而不恶寒,口渴,溲赤,苔黄,脉洪大有力。病入气分,邪气虽嚣张,但正气未衰,因此有希望通过战汗方法,以促使病邪外解。关于这一阶段的治疗,原文指出:“法宜益胃”,所谓“益胃”,根据病情来看,不是用甘温补气药来补益胃气,正如王孟英所说:“益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行”。具体来说,也就是以轻清之品,清气生津,宣展气机,并灌溉汤液,以使气机宣通,热达于外,腠开汗出,则邪亦随之外透。
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1700756231 在温病发展过程中,出现“战汗”,一般说来是好的现象。“战”是正气尚盛,与邪气斗争的表现,汗出热退,是正胜邪却的象征。由此可以理解,战汗的机制是邪气流连气分,正气尚未虚衰,奋起与邪斗争,力透重围,汗出邪去,营卫通调,病向好的方向转化。其临床特点是:病已数日,卫分证已罢,气分证已见,突然出现全身寒战,甚则肢冷脉伏,继之不久,全身即可透出大汗。由于正邪的情况不同,正气盛,则一战而解,正气较衰,则可能再战始愈。
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1700756233 “战汗”之后,阳气大衰,患者处于静卧肌凉的状态,如脉象平和,这是正常现象,不是脱证,待阳气恢复,则温暖如常,这时可少饮米粥调养。切不可见大汗,肤冷,脉伏误认为脱证而惊慌失措,乱用补药。
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1700756235 “战汗”与脱证之鉴别,关键在于脉与神上。若大汗后脉虚软和缓,神清嗜卧,这是邪退正虚的表现。若脉象急疾,甚则沉伏或散大而不还,或虚且结代,神志不清,躁扰不安,汗出不止,则为气脱之险证,临床应予鉴别。
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1700756237 七、【原文】 再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。
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1700756239 【按语】 本条说明温热邪气久羁气分,既不外解,亦不内传,留于三焦的证治。
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1700756241 三焦主气机升降出入,并通行水道。温热邪气滞留,气机郁涩不宣,水道不通。温热挟痰湿而内停,见寒热起伏,胸满腹胀,溲短苔腻等,证似《伤寒论》中的少阳病,但其病机实不相同。伤寒之少阳病,为邪在半表半里,枢机不利,故治予和解;本证为温热挟湿,阻遏上、中、下三焦气机,所以治疗宜予分消走泄,如杏(开上)、朴(畅中)、苓(渗下),或温胆汤之类。然此类方药,在痰湿较重的证候比较适用,若热象较甚,当用清化之法,如芩、连、瓜蒌之类。如风热留连气分,而无湿邪时,温胆汤是不能用的,可以疏风清热结合。亦不能一闻温病之名,就乱投寒凉之药,反使邪气内闭。因此,辨明有无湿阻,是运用杏、朴、苓及温胆汤的关键。
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1700756243 八、【原文】 大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。
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1700756245 【按语】 本条概括了卫、气、营、血的病机及其治疗原则。在全篇中有提纲挈领的作用。
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1700756247 卫气营血是反映温热病中,浅深轻重的几个不同阶段。卫分证是温热邪气刚刚侵入人体,正气尚强,正邪交争于肺卫,称为表证,病势轻,病位浅。气分证是邪气甚而正未衰,邪正剧烈交争于里的阶段,病变较卫分深一层,重一层,病变部位主要在肺、胃和大肠。营分证是邪气甚而正气始衰,这是由于正气久战于卫分和气分,津液已耗伤,所以在营分时正气已衰,脉见细数,舌质红绛,病情重,病位深,病变部位主要是心与心包。血分证有两种情况:一是邪气甚,病变部位主要在肝,如热甚动血或热极生风;一是邪气尽而正大衰,病变部位主要在肝肾,如亡阴失水,虚风内动。不管哪一种,病入血分,病情最重,病位最深,涉及下焦先天之本。从以上可以看出,卫气营血反映了温病浅深轻重的不同阶段。掌握了不同阶段的特点,掌握了卫气营血的发展规律,对于治疗温病,判断预后,是有非常重要意义的。
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1700756249 在临床上,诊断温病时,首先看有无卫分证,其次看有无气分证,再看有无营分证,最后看有无血分证。按照这样的规律思维,才不至于发生诊断上的错误。
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1700756251 卫气营血各阶段的特点如表。
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1700756259 以上是温病中卫气营血的主要见证,也是我们鉴别诊断的依据。
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1700756261 本节也提出了治疗温热病的基本原则:
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1700756263 1)“在卫汗之可也”:此处的“汗”,不是指发汗,而是透汗。感受温热邪气,大忌用辛温发汗,而是要用辛凉清解。这是因为,辛温之品,助火灼阴,能酿成燎原之势。即使用辛凉之品,如薄荷、牛蒡之类,也是在清解之中,使药达于表,通其郁闭,和其阴阳,营卫调畅使邪热外泄,表清里和,自然邪透汗泄,不发汗而达到了出汗的目的。因此,治疗卫分证,应在“清解透邪”四字上下功夫。我们认为,这才是“在卫汗之可也”的真谛。
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1700756265 2)“到气才可清气”:此语寓意深刻,所谓“到气才可清气”,言外之义,不到气分,邪在肺卫,或刚有入里之兆,或气分之证虽起,而卫分之证未罢,均不可率投大剂清凉之品。这是因为,过度寒凉,阻遏邪气,反使表邪不解。因此,必待肺卫之证已罢,才可清气。至于清气之法,大致有下列五种:
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