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总之,这一阶段虽有不少温病的论述,但其隶属伤寒范畴,未能对其进行深入系统地研究。
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2. 温病学的成长 大致从宋至金元时期,温病学说不断发展,开始从病因病机、治疗原则和基本概念上,划分了伤寒与温病的界限,故称其为成长阶段。这阶段的主要医著有宋代朱肱的《类证活人书》、金元时期刘河间的《素问玄机原病式》、《素问病机气宜保命集》、《伤寒直格》,元末王履的《医经溯洄集》等。
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宋代医家朱肱已经认识到,治疗热病不能墨守经方,要因时、因地、因人而灵活运用经方。他说:“桂枝汤自西北二方之人,四时用之无不应验。自江淮间,唯冬及春初可行,自春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩半两。夏至后,桂枝证可加知母一两、石膏二两,或升麻半两。若病人素虚有寒者,正用古方,不再加减也。”这种观点无疑对于温病治疗学的发展有重大的影响。
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金元四大家之一刘河间认为“六气皆从火化”,强调治疗热病应以清热为主,打破了《伤寒论》中提出的先表后里的原则,重视表里双解之法,并组创了双解散、天水散、防风通圣散、黄连解毒汤等治温方剂,使温病治疗学大大向前迈进了一步,故后世有“伤寒宗仲景,热病用河间”之说。
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首次从概念上、病因病机和治疗原则上与伤寒划分界限的则是元末医家王履,他说:“惟世以温病热病混称伤寒,故每执寒字,以求浮紧之脉,以用温热之药,若此者,因名乱实而戕人之生,名其可不正乎?”,又说:“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之……温病热病后发于天令暄热之时……无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂,不足以解之”。自此开始,温病便同狭义伤寒明确区分开来,对温病学的专门系统地研究和形成创造了条件。
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3. 温病学的形成 温病学说形成独立完整的理论体系主要在明清时期。这个时期许多医家对温病进行了深入地研究,温病学方面的专著像雨后春笋般地陆续问世。其中影响较大、具有代表性的著作有明代吴又可的《温疫论》、清代叶天士的《温热论》、吴鞠通的《温病条辨》、王孟英的《温热经纬》和雷少逸的《时病论》等。
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明代吴又可的《温疫论》是中医第一部论述温病的专书。他认为温疫即是温病,其感受邪气、传变途径、所犯部位、初起治法,均与伤寒不同。其主要贡献归纳如下:
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创戾气病因学说。他认为温疫的病因并不是感受风寒暑湿等六淫之邪,而是天地间别有一种异气所感。这种异气极其暴戾,无论男女老幼触之即发,故称戾气。
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温邪自口鼻而入。自古皆言外邪感人,从皮毛而入,而吴氏首先提出“伤寒之邪自毛窍而入,时疫之邪,自口鼻而入”的观点,为以后叶天士等医家提出“温邪上受,首先犯肺”的理论奠定了基础。
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湿热疫邪伏于募原。他认为湿热疫邪侵入人体,“内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《内经·疟论》中所言横连膜原者也”。
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主张疏利为主,逐邪为要。吴氏认为时疫为外邪所致,治疗以逐邪为第一要义。初起即应疏利达邪,不可辛温发表,并创名方达原饮,而且运用下法逐邪十居七八。他的这些观点对后世医家影响较大,戴北山的《广瘟疫论》、杨栗山的《伤寒温疫条辨》均继承和发展了他的学说。
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清代名医叶天士著《温热论》,对温病学的贡献最为突出。其主要贡献有以下几个方面:
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阐明了温病的发生发展规律。他提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的理论。
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创立卫、气、营、血辨证纲领。他指出:“大凡看法,卫之后,方言气;营之后,方言血”,划分了温病发展过程中浅深不同的层次,使温病辨证脱离了六经辨证的指导。
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发展了温病的诊断方法。其对辨舌、验齿、辨斑疹、白均作了详细的论述,大大充实了温病诊断学的内容。
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概括了温病不同阶段的治疗大法。他指出:“在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,这些原则至今一直有效地指导着温病临床辨证论治。
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吴鞠通是继叶天士之后集温病学之大成者,其著《温病条辨》以三焦为纲,将卫气营血贯穿其中,主论九种常见温病,条分缕析,使温病学真正形成了理、法、方、药完整的理论体系。其主要贡献归纳为以下几点:
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创三焦辨证理论体系。他认为温病的发生和传变规律是自上而下,始上焦终下焦。上焦温病主要为心肺病变,中焦温病主要是脾胃病变,下焦温病主要是肝肾病变。特别是对下焦肝肾阴伤的病变论述较详,弥补了卫气营血辨证的不足。
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提出三焦用药原则。指出:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”。这一原则不仅对于指导温病的治疗用药有重要意义,而且对其他疾病的治疗用药均有指导作用。
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提出了清络、清营、育阴等温病治法,组创了银翘散、桑菊饮、清营汤、加减复脉汤、大定风珠、小定风珠等有效方剂,使温病治法更趋完备。
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王孟英是清末较有影响的温病学家,其著《温热经纬》一书,广泛搜集了《内经》、《伤寒论》及叶天士、薛生白、陈平伯、余师愚等医家有关温病的论述,并择善而注,自加按语。虽然其新观点不多,但确是一部比较全面的温病学文献汇编。
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雷少逸的《时病论》则另有特色,全书将四时温病分为新感和伏气两大类进行辨治,并自拟诸法,附以验案,使理论与实践紧密结合,成为一部较实用的临床参考书。
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其他如清代医家杨栗山、柳宝诒、戴天章、俞根初等,对温病学的发展都有所贡献。
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总之,卫气营血和三焦辨证体系的产生,标志着温病学说已完善已成熟。
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