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(8)低热:是温病后期的一种热型,它表示温邪伤阴过度,阴不足故有低热,或病温之后,体力过度消耗,慢性病又渐复发,或早已痊愈之结核病等复发。
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特点:体温不超过38℃,或体温不高而病人自觉发热,手足心发热或五心烦热,发热的时间比较长。
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病机:可能有以下几种情况:①温病后期,肝肾阴虚,余邪留恋不去。邪少虚多,邪热本不是太重,而正气已衰,正邪相争,故虽有发热但并不高。②邪气已去,阴液耗损,阴虚则阳亢,阴阳不能平衡,故能引起发热。因为手足心属阴,手少阴心经通过手心,足少阴肾经起于足心,故阴虚发热时,尤以手足心发热为明显。③温病后期,肺胃津伤,余邪留恋,一时阴气未复,总有低热或手足心发热的感觉。④常常在临床时看到,温病初愈,身热又作,脉象细数,找不到其他原因,是慢性疾病因体质一时性低弱,而旧病复发,如结核病、肿瘤等。
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总之,温病中常见的热型,归纳起来是,卫气证的发热,类型虽然不同,但总的原因都是外邪侵入机体,由于正气驱邪外出产生出来的保护性的反应,性质多是实证。营血证的发热,既有邪盛正虚的实,又有邪少虚多的不足,若体弱正虚之人,低热不退,应多方面考虑。
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(二)汗出
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1. 汗出异常的机制 首先应当讲清汗液的形成。汗液属于五液之一,是津液所化生,中医谓:“阳加于阴谓之汗”。这也说明汗是阳气蒸化津液,出于体表而形成。
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健康人出汗,是排泄废物,新陈代谢,水液分泌,散发热量,以调节体温。但病理性出汗,既可伤阳气,又能伤津液,所以在临床上,尤其是温病中特别注意汗之有无,汗之多少,汗之性状,根据出汗情况以判断病情,预测转归。
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2. 汗出异常的辨证
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(1)无汗
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①风热郁于卫分:其特点为无汗与发热恶寒同时并见,但舌红口干,苔白津少。病机为风热侵于卫分,卫阳被郁,开合失司。但温为阳邪属热,热邪上蒸有时额头也可能出些汗,这是热汗,非其他的汗出。
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②营阴不足,热灼津伤:其特点为温邪热灼津液,津不足必口干渴,津液大伤则渐入营血,阴伤津亏故皮肤灼热无汗,脉渐细数,舌红尖绛。病机为温邪深入营血,营阴被劫,无液以作其汗,当增液顾阴。
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(2)有汗
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①时有汗出:多见于湿热病人或暑湿患者,有时因热郁渐重也阵阵躁汗出。特点是阵阵汗出,汗出而不是大汗淋漓,自觉因心烦躁动,阵阵汗出矣。病机为暑热蕴郁伏于内,湿浊中阻,热蒸湿动,分泌津液。热郁于内,温热上蒸,阵阵汗出,此为热汗。
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②大汗(汗出量多):a.热盛大汗:多见于温病中阳明气分热盛。何廉臣说:“亦有不用表药而自汗淋漓,邪终不解者,盖自汗缘里热郁蒸而出,乃邪汗非正汗也”。特点为高热,汗出,口渴,脉洪大有力,舌红苔糙老。病机为阳明气分过热,气热蒸腾,迫津外泄。b.虚脱大汗(绝汗):特点为冷汗淋漓或汗出如油,气喘不休,伴有体温骤降,面色苍白,四肢厥冷,脉微细欲绝,两目无神,但欲寐。病机为气阴两伤,气不摄津,津液外泄,卫阳不固。
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③战汗:见于温病邪留气分阶段。其原因为邪气留恋气分不解;或早期失治,邪气未透,荣卫失合;或服药后,正气恢复,正胜则战汗热退。其特点为发热数日不减,病人体质较差,周身似有战栗之状,脉象较弱,继而汗出,汗后热退而身凉,血压下降甚则偏低,面色略白。此时医护人员切不可以认为虚脱,叶香岩《外感温热篇》中说:“切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁”。古人早有告诫,而我们今天,尤其是病房中,也有这样的事情,特此记录,以备着记不忘。病机为邪留气分,正邪斗争,势均力敌,正胜邪却,热达腠开。
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温病战汗后,可能出现的几种情况:a.汗出热退,脉静身凉,两目有神,邪去身凉,有时因疲乏而喜睡眠。b.战汗后病情无变化,此属正气不足,无力驱邪外出,必须恢复2~3天,正气胜再作战汗而解,当以益胃方法,助其正气,望其再战而解。c.战汗而身热不退,烦躁不安,脉来急疾,邪热内陷入里。d.战而汗不出,脉象微弱,素体虚弱,无力驱邪,当用益胃法,以助正气,使之作汗。e.战而冷汗淋漓,脉微欲绝,四肢逆冷,阳气已亡。
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总之,发战汗是好事,不是坏事,是正气驱邪的反应,一般说来,预后良好。在临床时,一定把战汗后,邪祛正虚的正常现象,与亡阳证相鉴别清楚。如病人战汗后,倦卧不语,汗出肤冷,而脉虚软和缓,两目有神,说明是战汗后阳气受伤所致,这时不要惊慌,更不可惊动病人,俟气缓正复病愈。当令病人安静休养,或少饮温水米汤,令其正胜休息自安。
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④湿汗:是因湿邪蕴郁而身上有汗的一种病证。湿汗的特征,是没有外邪侵入,也不见发热发冷,病人自觉疲倦乏力,口淡无味,腰酸腿软无力。病机为湿邪阻于三焦,脾胃受湿的阻遏,故胃纳不佳,脾主四肢故四肢酸软乏力。
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常见的湿汗有以下几种情况:a.一般湿汗是指在杂病中的湿汗,脉必沉缓,或沉濡,舌白腻,大便溏薄,周身总有湿性黏汗。b.肝热挟湿之汗,阵阵汗出,汗出之后,自觉烦热,汗出多在头面、胸前或上身。c.气虚湿郁之汗,是体质气虚,湿邪不化,阻于中焦,腹胀胸闷,若得食后腹胀加重,当用益气化湿法。d.湿温病中之汗出,是标志着湿蒸热郁不解的现象,湿热蕴郁,无处宣泄,故阵阵热汗外出,初起湿热在上焦,出汗以头面为多,如治疗得当,湿热渐化,则汗泄下移至胸前背后,如湿热再化,热郁稍轻,身热渐退,湿汗再度下移,可能至少腹,若再缓解,湿热再次渐化,汗出下移至两足,再则延至两趾。说明湿热邪气渐化,病势已渐向愈。一般在早期一周时汗出在头额,在中期二周时,汗出在胸腹,三周时,汗出至足趾间,若治疗得当,即可痊愈。汗出说明三焦畅,气机调,湿热蕴郁有外泄之机,切不可以止汗法止之,当为特别注意。
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(三)头身痛
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1. 头痛
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(1)机制:中医的认识,头为诸阳之会,诸阳经皆上会于头,凡属邪气直接或间接影响了头的经脉,都会发生头部的不适,概括说是头痛,有时不是痛,而是晕、沉、胀满或如裹、阵阵抽痛等。①实证:外感风寒,寒邪侵犯太阳之经,太阳之脉起于目内眦,上额交巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊抵腰中。故头痛、项背强,周身痛。热邪:上蒸则头痛且重,时轻时重,伴有口干,心烦,舌红,大便干等。湿热之邪:上攻于头,故头目沉重如裹,鼻塞涕多,脉象濡滑。阳明头痛:由于阳明腑实,大便秘结多日,有形之滞热上冲,故头痛,口臭,便秘,舌老黄厚,脉实且滑,当用通泄方法。②虚证:由于中气不足,中阳不能上养于头,故头部空痛,遇劳则重,若休息合适,如常人,脉虚弱,舌白胖,动则气短,当以补气为好。血虚络脉失养,面色苍白,心烦夜寐不安,脉细小无力,当用养血方法,如四物汤之类。肾虚头痛:肾为五脏六腑之根,肾虚则脑髓空,脑为髓海,不足故常头痛。常以补髓益脑为法。
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(2)辨证:①温热袭卫:温热上灼,头痛且胀,有时头晕,此属风热上扰之象,故发热重恶寒轻。②温邪在气分:阳明蕴热上蒸,头痛较重,以前额胀痛为主,乃阳明热邪亢炽,气血上攻所致。③温热至营血:由于温热毒邪充斥,上攻清窍,甚则高热狂躁,喷射性呕吐,舌绛干,苔皲裂,当从清营汤或清宫汤治之。④湿热上蒸:邪在卫分,头重昏蒙如裹,此湿热邪气上蒙清窍所致,清阳不升,脘痞纳呆,四肢乏力,大便溏薄不实,当以芳香醒(化)湿、分利三焦方法。
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2. 身痛
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(1)机制:身痛只是临床上的一个症状,在外感疾病中是常见的,风寒束表,遍体作痛;温热内蕴肌肉也痛;湿热阻于肌肉之间,周身沉重而疼痛。
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