1700760613
1700760614
由上述,营分证应具有营热炽盛,热邪灼伤营阴,且有气机阻滞,入营之热不得外达等三个特点,所以在营分证的治疗中,应清营热(药应咸寒、苦寒如犀角、元参、黄连等),滋养营阴(药应甘寒如生地、麦冬、元参、石斛、花粉、西洋参等),透热转气。透热转气药应有针对性,当根据营分证中造成气机不畅,入营之热不能外达的原因,而选用排除造成气机不畅原因的药物,排除障碍而宣展气机,使已入营之热复透出气分而解。作为透热转气用药,多为气分药,若兼有瘀血内阻的,也要先选用气分药,佐用化瘀以透热转气,才能取得较好的疗效。
1700760615
1700760616
如笔者治疗一温病重证昏迷案,可资借鉴,故录以备考。
1700760617
1700760618
王某,男,80岁,北京市人,画家。因持续尿频、尿急已两个月,近两周来复感温邪,病情加重,于1980年2月8日入院。患者于1977年9月突然出现无痛性全程肉眼血尿,经膀胱镜检查诊为膀胱癌,1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频,两周前发热39.5℃,五天后体温才开始下降,但咳嗽加剧,痰黄黏,呼吸不畅,诊断为肺炎,且尿频益甚,排尿困难,以膀胱癌手术后尿路感染收入院。
1700760619
1700760620
有高血压病史二十余年,过去血压经常在200/100mmHg(26.7/13.3kPa),1963年左手麻木。
1700760621
1700760622
入院时,体温37.5℃,脉搏84次/分,血压:134/70mmHg(17.9/9.3kPa),发育正常,营养中等,神清合作,表浅淋巴结不肿大,肝脾未触及,前列腺两侧叶增大,中间沟消失,表面光滑。
1700760623
1700760624
化验:白细胞4500/mm3(4.5×109/L),中性细胞72%(0.72),单核细胞9%(0.09),血红蛋白11.3g/dL(113g/L),血钠134mmol/L,血钾3.76mmol/L,氯化物165.9mmol/L,血糖127mg/dl(7.05mmol/L),二氧化碳结合力21.1mmol/L,非蛋白氮46mg/dl(32.8mmol/L),尿检:蛋白(++),糖(±),白细胞50~60个/高倍视野,红细胞2~3个/高倍视野。
1700760625
1700760626
心电图提示:间歇性频发性房性早搏,左前半支阻滞,弥漫性心肌改变。
1700760627
1700760628
X线检查:有慢性支气管炎,伴感染表现。
1700760629
1700760630
入院诊断:泌尿系感染,前列腺增生,膀胱癌术后状态,肺炎,冠心病。
1700760631
1700760632
治疗经过:入院后给抗感染治疗,先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒,但感染未能控制,白细胞增至9400~11000/mm3(9.4×109~11×109/L),中性细胞82%(0.82),尿检结果也未见改善。病势日重后因神志不清2月17日邀余往诊。当时因痰中有霉菌,不可用抗生素。血压高低相差过多,心率150次/分,有停跳,决定请中医治。
1700760633
1700760634
一诊:1980年2月21日。神志昏沉,身热不退,咳嗽痰黄,气喘促急,且形体消瘦,面色黧黑,舌绛干裂中剥,唇焦齿燥,脉细小沉弦按之不稳,且有停跳。已十几日未进饮食,全靠输血输液维持。辨证:患者年届杖朝,下元已损,温热既久,阴液大伤,痰热内迫,热邪深入营分。前所服药物(包括抗生素之类)全属寒凉,气机被遏,肺之宣降失常,郁热内迫,营阴重伤,致使神志昏沉,舌绛唇焦咳喘痰鸣,形消脉细,诸证丛起。故以养阴增液之法求其津回而脉复,用宣气机开痰郁之药而宣畅气机以冀营热外透。方用:生白芍15克,天麦冬各6克,沙参29克,蝉衣6克,元参15克,前胡6克,黄芩10克,杏仁10克,黛蛤散12克(包),川贝粉3克(冲),羚羊粉0.5克(冲)。服二剂。
1700760635
1700760636
二诊:1980年2月23日上午8时。患者神志清,热退,血压、脉搏皆正常。病已好转,原方增减。
1700760637
1700760638
三诊:1980年2月24日晨。服药后咳喘皆轻,神志苏醒,知饥索食,脉搏为80次/分,患者欣喜万分,遂吃面汤两碗,蛋羹两份,西红柿加糖一碗。入夜病情突变,呕吐频作,头昏目眩,血压上升,阵阵汗出,遂陷昏迷,舌绛中剥,两脉细弦滑数。
1700760639
1700760640
辨证:此属食复。一诊神清知饥、营热开始外透,是属佳象。然久病之体,脾胃俱弱,饮食不慎,过食则食滞于中,阻塞气机,壅遏生热,呕吐频作,复伤阴助焚,中焦阻滞,郁热上冲,熏蒸包络,与痰热相合,内闭心包,蒙蔽清窍,致使病情急转,遂陷昏迷。舌绛中裂,阴伤重症,再拟甘寒育阴,清心开窍,兼以化滞和胃,宣展气机。仍希有透热转气之能。处方为:生地15克,玄参15克,麦冬10克,沙参15克,牡蛎30克(后下),石斛10克,菖蒲6克,杏仁10克,黛蛤散10克(包),珍珠母20克(后下),焦谷芽20克,竹茹6克,另加安宫牛黄丸半丸,分两次服。服二剂。
1700760641
1700760642
四诊:1980年2月26日。药后神志已清,体温正常,血压平稳,心率不快,薄苔渐布,两目有神,喘咳皆平。此为内窍已开,营热外透,胃津已回,痰热渐除之象,再以前方进退。处方:沙参15克,玉竹10克,麦冬10克,石斛10克,远志10克,五味子10克,茯苓10克,黛蛤散10克(包),杏仁10克,鸡内金10克,服二剂。
1700760643
1700760644
五诊:1980年2月28日。舌绛已去,舌薄白苔生,神色好,二便如常,惟皮肤作痒,心烦寐难,此乃阴分不足,虚热扰神,拟复脉汤合黄连阿胶汤加减:白芍15克,山药10克,阿胶10克(烊化),沙参15克,白扁豆10克,远志10克,海蜇皮10克,马尾连3克,鸡子黄二枚,搅匀冲。服三剂。药后已能下床活动,饮食二便正常,X线查“两肺吸收”,血化验正常,调理数日,痊愈出院,且恢复工作。
1700760645
1700760646
本案属热邪入营,营阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机。故初以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津,此即王世雄谓:“阴气枯竭,甘寒濡润,不厌其多”,“因若留得一分津液,便有一分生机”,本案在治疗过程中始终紧紧抓住这一点,注意“刻刻顾其津液”,以保生机不绝。二诊为食复,阴伤之后又有痰热内蒙心包,因之治疗除甘寒育阴外,又加安宫牛黄丸,以开窍醒闭,并加化滞和胃之品,宣畅气机,导营热外达。服后舌绛有津,薄苔渐布,神转清,均说明营热已外透。两诊虽同一病人,因造成气机不畅,营热不得外透的原因不同,所以作为透热转气的用药亦随之而异。营热一旦透转,即按其症辨证论治。
1700760647
1700760648
(八)心包者,心之宫城也。热盛阴伤、津液被蒸,煎灼成痰,最易成热陷心包证。其“舌绛鲜泽”,又见神昏谵语者,即是心包受病,其由于手太阴传入者,又称逆传,病在手厥阴也。手厥阴之病最易传入足厥阴肝经而见动风之证。
1700760649
1700760650
注:心包为心之外围,且有代心行心主神明之令并代受邪的作用,温邪犯心,则心包先受。热陷心包证是在热伤营阴的基础上又兼有痰热蒙蔽心包,堵塞心窍。因心窍郁闭,郁热不得外达,内扰心神,逼心神外越,故神昏谵语,甚则昏愦不语。神昏谵语是热扰心神的结果,其在温病不同阶段,只要热邪扰心都可见到,如阳明腑实内结,腑气不通,腑热上冲,熏蒸心包,则可有神明内乱而见神昏谵语,此热并未入营,入营必见舌绛。若神昏谵语兼见舌绛者,则为热陷心包证。所以叶天士说:“舌绛而鲜泽者,包络受病也。”王孟英认为:泽,为痰;若无痰,舌必不泽。其痰为热灼液而成,热陷心包,病势迅猛,津液不得敷布,为热邪熏蒸煎灼而成痰,痰随火势而上,极易成热陷心包之证。
1700760651
1700760652
热陷心包证中,由手太阴而传入者又称逆传心包。其“逆传”,是对“顺传”而言的。所谓“顺传”是指邪气由手太阴肺下行传至足阳明胃,即由上焦传至中焦,由中焦传至下焦,“始于上焦而终于下焦”。顺传是有其物质根据的,手太阴肺之邪气不解为什么会传至足阳明胃呢?其原因是:温邪上受,是邪从口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,从口鼻吸受的邪气入肺的同时也入胃,肺胃同时受邪,只不过胃受邪较轻罢了;手太阴肺与足阳明胃有经络联属的关系,手太阴之脉起于中焦,下络大肠,环行胃口上膈属肺,手太阴肺之邪气可循经传于足阳明胃;且肺属燥金,胃属燥土,同气相求,可以相传;温病初起,邪在肺卫,首先伤及肺津,肺津既伤,病仍不解,进而必然伤及胃阴,胃阴已伤,邪即传到足阳明胃了。邪一旦传到足阳明胃即为气分证。
1700760653
1700760654
“逆传”,是指由手太阴肺传至手厥阴心包,手厥阴心包证属营分证。热邪所以传手厥阴心包,其原因主要有:心与肺同居上焦,为相邻之官,且肺主气、心主血,气血关系密切,易于相传,所谓“城门失火,殃及池鱼”:平素心阴心气不足,抵抗能力较弱,为邪气内陷提供了内因根据,若平素痰湿较盛的人,痰湿阻滞气机,热最易与痰相合且痰湿随热势而上,最易成痰热蒙蔽心包之证,正如叶天士所谓:“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”;就是平素体质较好的人,若邪气极盛,超出了人体的防御能力,也易直入心包。如暑热邪气,来势迅猛,可直中心包成暑厥之证。在热陷心包证中(逆传),最多见的是误治伤阴助热或闭塞气机,逼邪内陷。误治之中又以误汗、误用寒凉、滋腻为多见。
1700760655
1700760656
温病忌辛温发汗,误用辛温则伤阴助热,汗为心液,汗出过多伤及心阴,心阴既伤,为邪气逆传内陷提供了内因根据。所以吴鞠通说:“太阴温病不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。”
1700760657
1700760658
温病邪在肺卫,病轻邪浅,只宜辛凉轻清宣郁清热,热去营卫通畅,自然微汗出而愈。过用寒凉则闭塞气机,邪反不能外透而内逼入营,遂为昏厥之变。
1700760659
1700760660
滋腻之品,壅滞气机,常有留邪之弊,气机不畅,邪不得外达,郁而热炽,可内逼入营。
1700760661
1700760662
附:温病误用寒凉入营医案
[
上一页 ]
[ :1.700760613e+09 ]
[
下一页 ]