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王某，男，50岁，1974年1月入院。患者发热五、六日，由外地转入某院。入院后以“发热待查”治疗四日，曾用生石膏（90克）、知母、瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、茅根、芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等药，数剂而效不显著，并用过西药青霉素、卡那霉素、四环素等，效果均不明显而邀请会诊。
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时见：神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿燥，舌瘦质绛，皲裂无液，张口困难，脉沉弦滑数。此属误用寒凉，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，温邪被逼深入营分，津液不至，势将内闭外脱，治宜调升降以利三焦，宣气机求其转气。方用：蝉衣4.5克，杏仁6克，前胡3克，佩兰9克（后下），菖蒲9克，芦茅根各30克，片姜黄6克，白蔻仁3克，半夏9克，通草1.5克。二剂热退身凉，脉静神清，遍身小汗出而愈。
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按：此为温热病因误用寒凉，气机为寒凉所遏制，邪无外达之路而内逼入营，只要气机宣畅，三焦通利，邪气外达之路畅通，入营之热即可外透。
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本案在治疗过程中，前服药多为寒凉滋腻之品，热虽入营，营阴伤不太重，其齿燥舌瘦皲裂无液，皆因气机被阻，三焦不通，升降无路，津液不得上承所致，故以宣气机为急务。
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若为湿热误用寒凉滋腻而入营，又宜温中通阳，芳香宣化以畅气机而透热外转。
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附：湿温误治医案
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王某，男，15岁，1938年4月。其家属代述病情：患者4月5日开始发热，头晕，恶心欲呕，胸中满闷不适，曾用银翘解毒丸8丸，热势不退，8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药为银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、生石膏，两剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄少，大便略稀，又请某大夫往诊，时4月11日。某大夫谓：此温病因日久深重，方用元参、生石膏、知母、生地、地骨皮、青蒿等，并加安宫牛黄丸，服两剂，4月14日病势日重，身热不退，神志不清，七八天未能进食，胸中满闷异常，大便稀。4月15日，某大夫谓病势深重，原方改安宫牛黄丸为紫雪1.5克继服两剂，病势危重。
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4月17日上午邀余往诊，时体温39℃，高热不退，神志不清，面色苍白，胸中白已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌边尖红绛，此湿温过服寒凉滋腻，湿阻不化，遂成冰伏之势，逼邪入营，非温中通阳并宣化疏解之法不能开窍通灵，今已十二天，仍用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，求其热透神清。病势甚重，诸当小心，防其增重。处方：淡豆豉12克，炒山栀6克，前胡3克，藿香叶9克（后下），菖蒲9克，郁金6克，厚朴3克，半夏9克，杏仁9克，白蔻仁0.9克，淡干姜末0.9克，后两味同装胶管，分2次随药送下，服两剂。
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二诊：1938年4月20日。连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37.2℃，遍体小汗，下至两足，面色润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中白基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温则化，气机宣通，仍以辛宣兼化湿郁方法：香豆豉9克，炒山栀3克，杏仁9克，藿梗9克，厚朴9克，半夏9克，草蔻3克，服3剂。
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三诊：1938年4月24日。病情逐渐好转，病人已能下床活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。处方：香豆豉9克，旋覆花9克（包），苍术4.5克，陈皮6克，白扁豆9克，生苡米9克，茯苓9克，焦麦芽9克。3剂后诸恙皆愈，调理半月而安。
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按：本案为过用寒凉遏伤阳气，湿遇寒则凝，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退路而内逼入营，阴伤并不甚，其治疗关键在于解冰伏、开郁闭、宣畅气机，而使热邪外透。若热已透转，营阴伤，宜再加甘寒养阴之品。
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手厥阴心包与足厥阴肝经同为厥阴，极易相传，热陷心包因内窍郁闭、郁热重，常可淫及于肝而引动肝风，治当清心开窍，凉肝熄风并进之法。
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（九）热陷心包，非属下陷，最忌提升。此时内窍闭塞，气机不畅，邪热深入于内，昏厥谵语，脉舌色证俱当详诊细辨，且不可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。必须审其因，观色脉，在卫当疏，在气当清，入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅气机之品，万不可妄用过凉，以防寒凝，不可过用滋腻，以防气机不畅，反使热不外达。用药轻则灵，重则滞，灵能开窍宣通，助热外达也。
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注：热陷心包之“陷”，是深入之意，与内科杂病之中气下陷含义不同。《史记·灌夫传》谓：“战常陷坚”，即是深入敌阵。所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包之中。
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热陷证是营分证的一个重要类型，它除具有营热阴伤的特点外，而且有痰，痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此清代以来的很多著名温病学家都有论述。如叶天士说：“舌绛而鲜泽者，包络受病也。”王孟英注之曰：“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，若竟无痰，必不甚泽。”叶天士进一步指出：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”则更明确指出了平素痰湿内盛的人，感受了温热邪气，邪热最易与痰相结而成痰热蒙蔽心包之证。吴鞠通在《温病条辨》中也认为，热陷心包证是“水不足，火有余，又有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在《时病论》中说：“凡邪入心包者，非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍。”则明确指出了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。
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热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，热陷心包证因发病急骤，传变迅速，热势深重，打乱了人体正常的气机升降运动，津液不能按正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。热邪炽盛，火势上炎，热随火势而上，遂成痰热蒙蔽心包，堵塞心窍之证。正如叶天士所说：“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……痰乃热熏津液所化”。其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙蔽心包之证。其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。
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热陷心包证，因有痰蒙蔽心包，堵塞心窍，内窍郁闭很重，热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证，所以叶天士说：“膻中微闭，神明为蒙，自属昏乱”，“昏乱皆里窍之欲闭”。因之热陷心包证的治疗，重在清心开窍，窍开，心包之热始能外达。
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热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲、郁金即可开。如叶天士谓：“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”。
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对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲、郁金所能开，必须用“三宝”，即安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪丹，或清宫汤送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之味，辟浊开窍，以使内闭心包之热外达。
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热陷心包证是营分证的一个类型，必有舌绛脉细数及营分证的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。
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热陷心包常兼腑实内结、食滞中阻、瘀血阻络、营阴重伤等，治疗时应与通腑泄热、消食化滞、活血通络、甘寒滋养营阴并用才能收效。
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温病过程中，只要气机闭塞，邪热不能外达，热邪内逼，熏蒸心和心包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重则神昏谵语，因之临床上见到神昏必按卫、气、营、血的病程阶段进行辨证论治，不可一见神昏即投三宝，否则寒凉闭塞气机，邪不能祛，病必增重。
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卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁热内蒸心包亦可见神昏，其时应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗（卫分郁闭）、咳嗽（肺气郁闭）、舌苔白、脉浮（邪在卫分）等见证，此时若用三宝则有冰伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。
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附：蒲辅周医案