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两千年过去了,独取寸口的诊脉方法至今仍然沿用着,长期以来,经过无数医家在实践中不断补充和发展,使得脉诊学理论得到很大发展,它不仅能区分八纲、六经,而且能分辨卫、气、营、血及三焦。实际上,脉诊的要求是很高的,微妙的脉形需要分辨清楚,务求详细,能将真实的病机、病位,脏腑经络的虚、实、寒、热、表、里、气、血弄清楚,这不是简单的一点经验。如果能利用现代的仪器表现出来,精确地分辨出各种不同的脉象以作为诊断的依据,对于分析病机,掌握八纲辨证,提高疗效和促进中医学现代化,无疑是具有重要意义的。
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汉末著名医家张仲景精于医,后世尊称为医圣,所著《伤寒杂病论》十六卷,首列“辨脉法”、“平脉法”二篇,总论诊脉之大要法则,对各类病脉的形象、形成机制和主病论述甚精,如“辨脉法”之:“脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也”;“脉来缓,时一止复来者,名曰结;脉来数,时一止复来者名曰促;阳盛则促,阴盛则结”。“脉浮而紧,名曰弦也,弦者状如弓弦,按之不移也,脉紧者如转索无常也”。仲景的诊脉法为后世脉学发展奠定了坚实的基础。其《伤寒杂病论》一书,由后人收集整理分作讨论伤寒的《伤寒论》和讨论杂病的《金匮要略》二书,此二书各篇均以“某某病脉证并治”为题,说明仲景论病皆以脉、证为据。《伤寒论》正文首条以“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”作为太阳病提纲,把脉浮作为辨别太阳病的主要依据之一。《金匮要略》中很多篇里就是以脉象作为判断疾病性质和决定治法的主要根据。如《疟病脉证并治》说:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”《腹满寒疝宿食病脉证并治》指出:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”这些都说明脉诊在张仲景的医学理论体系中占据重要地位。
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汉代医家张仲景,虽以诊寸口脉为主,但并不是以单独取寸口为依据,在《伤寒论》序言中就记载着:“按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳、三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……”这是张仲景批评那些诊脉不精细的医生,也说明当时诊脉除寸口外还要兼诊人迎、趺阳之脉。他又说:“省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药。”这说明张仲景不满意当时的医生诊病不精,理论不深,只停留在“口给”上,便处方开药。他非常强调临证诊脉是必不可少的。
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晋太医令王叔和所著的《脉经》,是我国现存最早的脉学专著。其序曰:“脉理精微,其体难辨,弦紧浮芤,展转相类,在心易了,指下难明,谓沉为伏,则方治永乖,以缓为迟,则危殆立至,况有数候同见,异病同脉者乎?”说明微妙在脉,体察尤难,若指下有误,必致贻误病人。又由于当时流传的上古脉书多深奥难懂,且散佚不全,于是叔和广集前贤脉论,撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷,百病根源,各以类例相从,声色证候,靡不该备,其王、阮、傅、吴、葛、吕、张,所传异同,咸悉载录。可见《脉经》一书实是集晋以前之脉学大成者,所载脉象有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软(即濡)、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共廿四种,其所叙形态真切,俾学者易于体认,为后世研究脉学奠定了基础。
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明·李时珍的《濒湖脉学》是一部较好的脉学著作,它总结了明代以前的脉学理论,并结合临床实践有所发挥,因其能指导临床,所以称它是三百多年来论述切脉的专书。李时珍在原序中批判了《脉诀》的错误。文中说:“宋有俗子,杜撰脉诀,鄙陋纰谬,医学习诵以为权舆,逮臻颂白,脉理竟昧,戴同父常刊其误。”又说:“先考月池翁著《四诊发明》八卷,皆精诣奥室,浅学未能窥造,珍因撮粹撷华,僭撰此书。”李时珍结合自己多年的临床经验,并用诗歌体裁,分为“主病诗”、“相类诗”等,文字清秀,形象整齐押韵,便于朗诵和记忆,为初学者所喜爱。虽然《濒湖脉学》言简意赅,提纲挈领,朗朗上口,记忆容易,应用方便,给后辈学习脉学的人提供了方便,但其内容尚有不足之处。其所论二十七部脉里究竟如何分类?差别多少?如何运用于八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证?如何区别主脉与兼脉?主兼脉之间,又当如何有机地联系?如何分出功能与实质的关系?何者为标?何者为本?标本取舍又当如何而定?均有待于进一步研究。
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诊断疾病的重要依据,是脉、舌、色、证。先父常说:“离开了脉、舌、色、证则不足以言诊断”,所以我们必须深入研究脉、舌、色、证的客观数据。这是中医学的精髓,离开了它,何以言依据?何以为辨证的客观数据?辨证不能全凭患者简单的自述症状,必须从客观的依据出发判断。症状、主诉减轻,客观数据仍在,并不能算作“好转”或“痊愈”。
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几千年的实践证明,中医学是一门具有自己特点的科学,它很需要用现代科学的方法和手段探求其深奥的道理,揭示其内在本质,用科学的数据来代替人们的直观印象、经验和判断,才能促使其进一步地发展,使中医学更好地造福于人类。
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二、独取寸口的意义
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为什么独取寸口诊病呢?《素问·五脏别论》中说:“气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者水谷之海,六腑之大源也,五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”。《难经》对此作了注释。《难经·第一难》曰:“十二经皆有动脉,独取寸口……何谓也?然寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。”以后很多医学文献都记载有“肺朝百脉”,“脉皆上会于太渊”的论述。中医学认为:肺主气,气帅血行,血随气运,所以气可以直接影响到脉。人体是一个统一的有机整体,其经络相通,气血相贯,脏腑之间相互影响,所以脏腑的病变,必将影响气血的运行,而肺朝百脉,手太阴之脉属肺而经过气口(寸口),所以人体的病变可以从气口的脉象中反映出来。
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我们的祖先发现从“寸口”(桡骨动脉)检查疾病,既方便又反映循环变化,且灵敏度高,几千年来对于诊“寸口”之脉积累了大量文献资料和临床经验。脉诊是中医学的独特诊断方法,它是以客观脉象为依据,通过医家的感觉和经验加以总结判断,能清楚地从异常脉象中区别出所属脏腑的病变和性质,如虚实、寒热、表里、气血;三焦的病位及卫、气、营、血的阶段,以及各个阶段病变的部位、性质和错综复杂的关系。若能配合舌苔、面色、症状等确定辨证的科学数据,对揭示脉象的实质和变化均有重要的意义。
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三、脉象分类及诊脉方法
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“诊脉”,是一种科学的诊断疾病的方法,很多因素都能影响脉象的变化,如自然界的变化与脉象的改变有着密切关系。古代有春弦、夏洪、秋毛、冬石的论述。《素问·玉机真脏论》说:“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营”,形象地记载了正常脉象随季节变化的规律。
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此外,精神因素也能使脉象很快发生改变;体质的阴阳、性格的急慢、饮食的嗜好、工作的种类、周围的环境等因素,也在影响着脉象。因此,我们在临床诊脉时,必须对这些因素加以了解,引起注意,才能作到正确地切脉。
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古人对脉象的认识经历了一个很长的过程,在不同时期,人们对脉象的看法也因之而异。《黄帝内经》、《难经》、《脉经》等文献中采取了不同的分类方法。后世张璐提出脉的种类较多。明·张景岳提出的较少,只十六种脉。李时珍的《濒湖脉学》是对后人影响较大的脉学专著,受到后人的推崇,列出有二十七种脉象。
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先父赵文魁对脉象的分类与前人有所不同,现将其分类方法和诊脉方法简介如下。
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(一)从诊脉八纲来分析研究脉学并指导临床应用
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诊脉八纲是以表里、寒热、虚实、气血来诊断疾病部位、浅深和性质,它与辨证八纲不得混用,是属于中医基础理论范畴。在临床辨证中,不论是三焦辨证、六经辨证,还是卫气营血辨证、脏腑辨证,都可以用诊脉八纲辨证来加以分析和概括。虽然辨证是一个比较复杂的过程,但仍然可以用诊脉八纲进行综合分类,这种分类方法既清楚也便于记忆,能更好地应用于临床,进行疾病的诊断。
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因病人体质各异,疾病千变万化,所以临床见证往往比较复杂。表证、里证、某一脏或某一腑,常常是兼一、兼二、兼三,或是合病,或是并病,或是虚实兼见,或是表里同病。有时因病程长,再加上失治、误治,会出现各种各样的问题。尽管出现的问题错综复杂,但千变万化的疾病都可以从脉象上反映出来。对于疾病中孰急、孰缓、孰标、孰本,必须细致地分析清楚,才能根据急则治标、缓则治本的原则,系统地分别论治,选择用药。为了把这一复杂的问题有层次地分析清楚,就必须找出其客观指标,那就要通过四诊,特别是以脉象作为依据。当然,整个诊断、治疗过程都是在中医基础理论指导下,在辨证论治的理论指导下,根据四诊指标进行八纲辨证,根据正邪比重多少选择用药。只有这样才能在治疗上得到比较满意的疗效。
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先父提出的诊脉八纲及诊脉八纲所附属的脉象如下:
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1. 表脉——浮。
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2. 里脉——沉、牢。
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3. 寒脉——迟、缓、结、紧。
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4. 热脉——数、动、疾、促。
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5. 虚脉——虚、弱、微、散、革、短、代。
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6. 实脉——实、长、滑。
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