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7. 气脉——洪、濡。
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8. 血脉——细、弦、涩、芤。
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(二)强调诊脉的体位与环境
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先父说:“医生为了切脉准确、精详、细致,必须注意切脉的时间、环境、病人体位,掌握切脉的方法。”《素问·脉要精微论》说:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”其具体时间,当选早晨起床之后为佳,因为这时无内外因素的干扰,心情平和,环境安静,其脉象最能反映病人内部脏器和气血的真实情况,更有利于临床诊断。
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诊脉的环境,必须安静、温和,排除各方面噪音干扰,室内温度以18~20℃为宜。接受诊脉的病人应端坐,手臂放平,高低与心脏位置持平。若病人体弱,或病情严重,不能坐正,在查病时应令病人仰卧,将患者手放平,尽量不要侧卧,防止部分血管被压挤,妨碍周身气血的正常进行,以致影响诊脉的准确性。
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我们在临床实际工作中,诊脉常常不能满足上述条件,但我们仍然可以根据具体情况进行诊脉,并结合望、闻、问诊进行综合分析而得出正确的诊断。
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先父说:“诊脉完全依赖医生指端的感觉灵敏度,因之要掌握切脉技术,除有经验的老师指导外,还必须经常作切脉锻炼。”经过长时期临床实践,反复体会,细心研究,才能指下清楚,逐步做到心中有数,判断准确真实。对多种脉形要认真分辨并加以鉴别无误,不可模棱两可,模糊不清。临床诊脉先要定位,以病人掌后高骨而定关位,然后根据病人的身高、年龄、肥瘦及臂的长短,再行定出尺位和寸位。以关上近鱼际为寸,从关下近尺泽为尺,如人高、臂长则指下当疏(指可开散一些)。如人矮、臂短则指下当密(指可靠近一些)。这样就定出了寸、关、尺的位置。
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前人对脉的学问论述很多,见解虽各有不同,但大致接近。都认为以桡骨动脉的搏动和、软、调、匀为吉。以脉来有弹性而不硬,偏于柔软有精神为好,不然则差。一息四至,即一般以每分钟七十跳左右为正常。儿童脉搏较快。凡体质阴虚血少者脉搏略快一些;体质肥胖,或偏于阳不足者脉搏略慢。妇女妊娠期、月经期脉搏较快;劳动后脉搏较快。经常做体育锻炼的人,如运动员、拳师等脉搏较慢。
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先父常讲:“诊脉必须五十动以上,才能诊出有病之脉。”《灵枢·根结篇》里也记载:“持其脉口,数其至也,五十动而不一代者,五脏皆受气。”张仲景在《伤寒论》序言中说:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛。”都说明诊脉需要五十动的时间,细诊脉象,辨清主脉兼脉,才能发现问题,诊清病情,不可匆忙作出诊断,这是我们临床医生必须遵守的原则。
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(三)诊脉必须测定浮、中、按、沉四部
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一般诊脉皆以浮、中、沉三部来定病在表或半表半里或里。先父根据他的经验认为:诊脉定位应以浮、中、按、沉四部来分,这样能更好地定表、里,定功能与实质。浮以定表分,中以定偏里,按是属里,沉则为极里(深层);也可以说浮脉主表、沉脉主里,中与按皆主半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮、中、按、沉来划分。总之,浮、中可测定功能方面的疾病,按、沉可测定实质性的本病。再如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都可用浮、中、按、沉四部辨别清楚。今将浮、中、按、沉四部取脉方法及主病情况分述于后:
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1. 浮部的取脉法:医生用指轻轻地按在病人皮肤之上。浮部取脉一般表示病机在表分,如伤寒病初起病在太阳为表,温病则为病在卫分亦为表,或为在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因病机,还要看兼脉的情况。如浮滑主风痰,浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须检查其他兼脉,否则难以详细确诊病位与病机。
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2. 中部的取脉法:中部的取脉方法,是从浮部加小力,诊于皮肤之下。如浮部用三菽之力(菽,豆也),中部即是六菽之力。中部取脉一般表示病在气分,或病在肌肉,或在胃。如伤寒病是标志邪从表入里,主胃,主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即广泛称它为在肺胃之间。总之,凡脉来明显在“浮”与“中”部者,多主功能性疾病,属阳,属气分。若病脉需再加力入“按”(九菽之力)、入“沉”(十二菽之力)两部而得,说明邪已入营,入血。
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3. 按部的取脉法:医生切脉,从中部加重力量(九菽之力),按在肌肉部分为按部的取脉法。按部取脉一般反映在里之病,如伤寒病的太阴证,温病的营分证等,杂病反映肝、肌肉及筋膜之间的病变。凡病脉在按部出现,说明病已入里,主营分、主阴。
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4. 沉部的取脉法:从按部加重力量(十二菽之力)向下切脉,按至筋骨为沉部的取脉法。沉部取脉一般表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如伤寒病的少阴证、厥阴证,少阴证以沉细为代表脉,而厥阴证多以沉弦为代表脉。在温病则表示入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。
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根据绍琴多年体会,尤其是近廿年来的实践,我认为:看脉不可简单、机械,必须分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中两部反映功能方面的疾患。下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。正象舌苔与舌质的关系一样。虽然舌苔变化多端,但归根结底是反映功能方面的问题,舌质的变化虽较少,但万变不离其宗,都说明本质的情况。所谓功能方面的病变,是指病在表位、浅层、卫分、气分阶段,如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞,停痰、停饮、水停心下,胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调、解郁等法即可治疗这些功能性病变。所谓本质性病变,是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等,或病在营分、血分,以及陈痰久郁阻于经络、瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外,久病邪深入于肝肾、下元久虚、慢性消耗性疾病,需要用滋补、培元等方法者,皆可以认为是本质性病变。
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临床诊脉所见,浮、中与按、沉所得脉象往往有迥然不同者。一般来说,浮、中见其标象,按、沉得其本质,若诊脉能辨别浮、中与按、沉之异,则病之表里、寒热、虚实,纵其错综复杂亦必无遁矣。古之名医亦多重视沉取至骨以察其真,如朱丹溪《涩脉论》云:“涩之见固多虚寒,亦有痼热为病者,医于指下见有不足之气象,便以为虚,或认为寒,孟浪与药,无非热补,轻病为重,重病为死者多矣,何者?人之所藉以为生者,血与气也,或因忧郁,或因厚味,或因过汗,或因补腻,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂糅,脉道阻塞,不能自行,亦见涩状。若重取至骨,来似有力,且带数,以意参之于证,验之形气,但有热证,当作痼热可也。”“涩缘血少或伤精”,虚寒者固多,然若按之至骨反有力且数,以此而知其断非虚寒可比,此乃老痰瘀血,阻塞脉道使然,郁久化热,深伏于里,故曰痼热,言其深且久也。若不沉取至骨,何以辨此痼热之证哉?此前贤诊脉之精髓所在也。
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绍琴幼承庭训,及长,历随名师临诊,每叹诸师诊脉之精湛,迄今潜心研讨五十年余,悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部,浮、中为标,按、沉主本,若二部之脉象不同,则必合参舌、色、证,以辨其真假、主次、缓急,以定其何者宜先治,何者当后疗,何时需兼顾,何时可独行。脉象一明,治则随之,有如成竹在胸,定可稳操胜券矣。
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(四)诊脉须测定寸、关、尺及内侧与外侧
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脉诊主要是通过切寸、关、尺三部来判断脏腑经络的疾病。一般认为:左寸、关、尺分别主心、肝、肾,右寸、关、尺分别主肺、脾、命门。自古以来,文献记载及近代著述对此虽有分歧,但均大同小异。绍琴认为:寸部以候上焦之疾,以心肺为代表。关部以候中焦之疾,以脾胃为代表。尺部以候下焦之疾,以肾、命门、大小肠、膀胱为代表。但诊脉断病仍需在脉形及脉象上下功夫,脉形是指脉搏本身的形状,脉象是说明脉来的相貌。如言人形体是肥胖,相貌是清秀一样,并结合部位以获得整个脉的概念。
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根据古代文献记载,有内以候脏,外以候腑之论,先父也有此论述,自己对此也有体会。所谓内侧,是指脉搏近尺骨的部分,反之即为外侧,个人临床上所获得的内侧及外侧的脉形及脉象,确实有助于临床辨证。如内侧是弦细,为血虚肝郁,而外侧又见濡滑,则为痰湿中阻,内外合参则可断为血虚肝郁是本,且有痰湿中阻之标,二者互为影响,给确诊提供了详细的根据。所以说,脉诊具有严格的科学性,我们应当努力钻研并加以提高。
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(五)切诊时如何运用举、按、寻的手法
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举、按、寻是切诊时的手法,如欲将脉诊准,必须用举、按、寻的方法进行诊脉,很多著名医家都对此有所论述,我们在临床上也经常应用。诊脉时可先用三指平按,或三指垂直下按,或略斜、略侧,但以指下感觉灵敏度最强为好,以能检查清楚脉形为准。如时间较长而仍不能诊清脉形时,必须停1~2分钟之后再行切诊,否则指下感觉失灵,反映不准,可导致错误诊断。必要时,可休息片刻,再行切诊,反复多次,以诊清为度。
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绍琴认为:切脉首先应将手轻轻放在病人的桡骨动脉的皮肤上,从无力逐渐加压,以三菽(豆也)、六菽、九菽、十二菽定浮、中、按、沉四部位。先从浮位加压至中、至按、至沉,再从沉位轻举上提至按、至中、至浮。根据从上至下,再从下反上,观察脉形变化,并注意各阶段的脉搏力量。
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