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二、里脉
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里脉代表里证,不论偏热偏寒,偏有余及不足等,只要是里证,必然能出现以下的脉象。
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沉脉
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〔定义与形象〕
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诊沉脉必须加重手指的力量,中取以下才能发现,所以说,推筋着骨乃得。古人称:“如绵裹砂,内刚外柔。”沉脉如滑濡调匀,是冬季的正常脉。沉脉多主里病,一定要根据其他兼脉来确定疾病的情况。
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〔近似脉鉴别〕
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牢脉:牢脉比沉脉还沉,似沉似伏,实大而长,微弦。
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〔文献选录〕
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《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”
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《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”
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〔沉脉主病〕
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沉脉是主里病,主一般的里证,凡属有力者为里实,无力者为里虚。沉脉又主气脉,也是水邪蕴蓄之脉。如沉脉再加上迟脉,多主痼冷之类的疾病。沉数多为内热。沉与滑结合,要考虑痰食一类疾病。沉涩结合多为气郁。
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〔沉脉兼脉〕
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1. 沉兼迟
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(1)沉迟兼小弱而微,尺部尤甚者。沉迟属痼冷虚寒,可是在兼脉里,它提示我们:小弱而微,是下元命火衰微的脉象,治疗当以温命火、益中气,治在下元。
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(2)沉兼迟,按之濡软者。沉迟是里寒痼冷,今按之濡软,脉形偏大,力弱中虚无力,乃一派阳气不足,中阳大虚之象,舌必胖嫩,苔多滑润,甚则肾虚而二便不利,必须补益中气,兼治命火,如八味地黄丸加补中益气汤方法。
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(3)沉迟而小滑有神者。从表面上看来,沉迟是主里寒,细诊兼有小滑有神,再结合舌、色、证,当考虑为热邪内郁,闭伏不出,当治以宣郁、开泄、疏调等方法。往往只看到沉迟而盲目称之为虚寒,没有注意小滑,也没有查清舌形、舌质及苔的变化,当然会错误施治。
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(4)沉迟而按之略有急意者。脉象貌似里寒而实属实象,此乃郁热不解,或痰浊互阻气机。其舌瘦而干,甚则质红,症状为心烦急躁,梦多溲红,大便略干,五心灼热。此属热郁于内,痰火郁热,阻碍气机,故脉形沉迟,虽是迟脉,因按之略急,绝非虚寒,而是热郁。治之当开郁化痰,如《伤寒论》承气汤证,脉之沉迟,其理一也。
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(5)《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治条》云:“胸痹之为病,喘息咳唾,胸背痛、短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之。”本条内谓“沉迟”脉,而关上“小紧数”似属难解,其实,迟脉与数脉不可能同时并存,当解为关上小滑,按之略有急意。这是说胸痹病人由于胸中闷满,肺气不开,热郁于内,故咳喘,胸背痛、短气,故寸口见沉迟,热郁胸中,所以关上有滑似急意,非真是数脉也。
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2. 沉兼数
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沉脉主里,数乃热象,沉数并见必是里热等疾患所致,必须再根据其他兼脉而确定病的情况。
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(1)沉数脉按之弦小细有力者。弦为郁象,细小者阴分不足,舌必红绛,口干渴饮,心烦急躁。这说明阴虚化热,但也不是纯实证,先以折热为主,需用甘寒育阴,佐用少量泄热之品。
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(2)沉兼数细弦而力弱者。这种里热是在血虚的基础上形成的。血虚而热自生,阴虚阳必亢。这种火不是实火,乃虚火热,可用甘寒育阴方法,以和阴则热自退,切不可纯用苦泄之品,防伤正气。
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(3)沉数而按之濡软略滑者。在里热的病机中,又有湿阻络脉及正气衰弱等情况存在,必须察色观舌,细审证情,若属湿阻以化湿为主,如属正气衰,可考虑助正益气。
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(4)沉兼数,中取濡滑而按之沉数者,多是中阳不足。若舌滑腻润,表现湿重,气机不畅时,当以治湿为主;若舌胖嫩而气虚明显时,就应当照顾气分之虚。
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