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按：此案患者肺肾两虚，为金水不足之体，而又有寒饮内蓄。寒饮乘虚郁阻于肺，肺气失于宣发、肃降及通调水道，则肺气上逆，寒饮痰浊亦随之上行，互阻喉间，故喘咳气促，喉间痰鸣；寒饮水泛，水不化气，而见舌白滑润，胖嫩液多；寒饮阻滞，脉道不利，故两脉沉细；体虚久病之体，气血失养，故脉弱、面色萎黄无华。治宜小青龙汤加味。麻黄、桂枝辛温解肌、宣肺通阳、止咳平喘；细辛温肺化饮；干姜辛热温暖肺胃，以化寒饮；白芍、五味子酸、甘、苦、咸、微寒，收敛肺气，养血敛阴，以防病久由肺及肾，两味寒药也可牵制温热之药以防温燥太过；半夏辛温燥湿化痰、降逆止呕；茯苓甘、淡、平，利水渗湿；熟地甘、微温，益肾填精；生牡蛎咸寒，潜虚阳入肾，助肾主纳气。全方具有温肺化饮、补益肺肾之功，以达寒饮除、哮喘平之目的。
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第4节 痰饮
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【概述】
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痰饮，是体内津液不得输布运化，停积为患的一种疾病。痰与饮同出一源，全是水饮内停所致，本同标异。痰为黏稠之饮，饮为清稀之痰。二者在一定条件下可以相互转化。如《证治汇补》云：“积饮不散亦能变痰。”但分别而言，又各有特点。痰属阳多热，饮属阴多湿；痰多为热，饮多为寒。但具体情况又当具体分析。
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早在《内经》中就有了“溢饮”、“积饮”、“水饮”、“饮发中满食减”等提法。《内经》中虽无“痰”字，但有“唾”、“唾涕”、“淡”之称，义同于痰。古时“痰”字本作“淡”。《金匮要略》中，首创“痰饮”之名，并有“痰饮咳嗽病脉证并治”专篇讨论病名、分型、病机、临床表现、治疗等，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的大法。为后世辨证施治本病的主要依据。
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晋汉以前，中医主要论述了饮病学说。自隋唐至金元，在饮病学说的基础上，又逐渐发展了痰证的学说，《症因脉治·痰症论》：“痰之为病，变化百出，皆内因七情、外感六气、中宫失清化之令，熏蒸结聚而成，须分所兼之邪治之，有风痰、湿痰、燥痰、郁痰、食痰五条。夫风痰有外感与内伤；湿痰、燥痰有外感，也有内伤；郁痰、食痰有内伤无外感。”一般把痰证分两大类：“因病而生痰者，有热痰、寒痰、风痰、湿痰、燥痰等。因痰而致病者有痰饮、痰火、痰包、痰核、痰症、顽痰、伏痰、宿痰等病证。”
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现代医学中的急慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、耳源性眩晕、胃肠功能紊乱、不完全性幽门梗阻、神经官能症、癫痫、甲状腺肿大等病，可以参考本节进行辨证论治。
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【病因病机】
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痰饮的产生，主要为水谷精气的运化、输布失调所致。《诸病源候论》云：“痰饮者，由于气脉闭塞，津液不调，水饮内结在胸府，结而成痰。”饮食水谷在脾胃，化生为水谷精气，水谷精气又必须经脾的输布转化，得肺之治节，肾阳之蒸腾及三焦气化的作用，可化为血，或为津液，输布、营养全身，发挥多种生理作用之后，变为浊气、汗液、尿液，排出体外。若肺失治节，脾不健运，肾阳不能蒸腾，三焦失于气化，则水谷精气不得输布，生化停滞，遇阴寒则聚而为饮，遇火热则煎熬成痰。《金匮翼》中说：“人之有形，借水饮以滋养，水之所化，凭气脉以宣流。盖三焦者，水谷之道路，气脉之所始终也，若三焦调适、气脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。设三焦气涩，脉道不通，则水饮停滞，不得宣运，因之聚饮。”强调三焦气机通畅在痰饮形成中的重要性。水谷精气凝聚成痰，虽与肺、脾、肾、三焦功能失常有关，但中焦脾失健运、斡旋不行是产生本病的关键。因脾失健运，则上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，必致水液津气内停，流溢各处，积而成痰饮。故《四圣心源》中亦云：“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿；肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本。”
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形成饮证的病因大致有外感寒湿、饮食不节、恣食饮凉、阳气虚弱等几类。痰证之成因则有外感湿邪或风热、脾阴不足、肾阴肾阳亏虚等几方面，其他如肝气疏泄，横逆克脾，影响脾之运化，聚湿生痰；肺热且燥，津液不足或情志不遂，气郁化火，煎熬津液而成痰。
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【论治】
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（一）痰湿阻肺
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主症：痰湿内蕴，风邪外袭，胸胁满闷，时或烦躁，咳痰清稀，多是泡沫，时时恶风汗出，面部发青，舌苔白腻，脉象弦滑。
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治法：疏风宣肺，肃降化痰。
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方药：前胡6克 浙贝12克 紫菀6克 杏仁10克 陈皮10克 半夏10克 胆南星10克 钩藤10克
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加减法：
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（1）若表邪未解，尚有寒热，甚则头项强痛，必须重用疏表宣肺，方中加苏叶6克；若寒多热少者，则加麻黄3克、葛根6克。
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（2）若痰饮，加重化痰之品，如半夏10克、瓜蒌10克、浙贝10克。
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（3）若舌苔腻、根厚者，食滞停留也，当佐以消导，加莱菔子10克、焦三仙各10克。
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（二）痰热蕴肺
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主症：咳嗽痰多，其痰色黄黏稠，或结成痰块，心烦，口干思凉，面赤唇焦，阵阵汗出，大便干，小溲黄少，舌红，苔黄根厚，脉洪滑数。
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治法：苦泄其热，肃降化痰。
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方药：黄芩12克 炒山栀10克 前胡6克 生石膏25克 杏仁10克 莱菔子12克 冬瓜子30克瓜蒌30克 大黄6克 芦根30克
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加减法：
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（1）若属痰热较重，或兼肝热阴伤之时，可加黛蛤散10克（布包）或青黛6克（冲服）。
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