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第8节 胁痛
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【概述】
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胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病的总称。《临证指南医案·胁痛》说：“伤寒胁痛，皆在少阳胆经，以胁居少阳之部。杂证胁痛，皆属厥阳肝经，以肝脉布于胁肋。”感受湿热而致的胁痛往往多伴有寒热及黄疸，此是郁结之象，将在“黄疸”一节中论述，此节不重复叙述。
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胁痛的病位，《内经》认为以肝、胆为主，因为“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆，上贯膈布胁肋”（《灵枢·经脉》），足少阳之别“入季胁之间”（《灵枢·经别》）。《素问·藏气法时论篇》则更明确地指出：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·热论篇》则云：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《内经》认为邪、瘀阻、恼怒、气竭肝伤等都可导致胁痛。《素问·举痛论篇》说：“寒气客于厥阴之脉……则血涩脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·腹中论篇》认为“年少有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤”可致胁痛。《灵枢·邪气脏腑病形》及《灵枢·本神》论述了情志所致之胁痛。在治疗方面，《素问·腹中论篇》用乌贼骨茹丸来治疗。汉代《金匮要略》首先提出肝着之病名，并创立旋覆花汤，至今仍为临床广泛运用。仲景还认为“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，《中藏经》则从虚实辨论胁痛，“以肝实引两胁下痛”，“肝虚冷则胁下坚痛”，同时还提出“肺有积则胁痛，虚则乏力，喘促，有胁胀”。
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《千金要方》首先从症状特点区分胁痛，认为“痛属肝实热，满属肝虚寒”。《儒门事亲》论述了积胁痛的证治，指出：“癖积两胁刺痛，三棱、莪术之类，甚则甘遂。”《东垣十书》从虚损出发，认为脾胃虚损可累及肝经，指出：“饮食劳倦伤脾胃，致胁下痛或急痛者，俱宜补中益气汤加柴胡。”《丹溪心法》认为：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”
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明清时期主要探讨了胁痛分左右论治这一难题。自《内经》始以左胁属肝，右胁属肺，后世多以此立论。《证治准绳》说：“胁痛有左血右痰之分。”“其左胁多因留血作痛，右胁悉是痰积作痛。”《医方考》从用药方面提出：“左胁作痛抑青丸主之。”“两胁作痛，小柴胡汤主之。”对此《景岳全书》提出异议：“胁痛有左右血气之辨，其在诸家说，有谓肝经居右而藏血，肺经居左而藏气，故病在左者为血积，病在右者为气，脾亦系于右，一般湿痰流注亦在右。”认为“此实属后世谬谈”，并提出了自己的见解：“然则在气在血何以辨之？但察其有形无形可知矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。气道流行而无迹，或倏聚倏散，若食积痰饮，皆属有形之证，自可辨识。”治疗上张氏指出：“凡治此者，无论是血是痰必兼顺气为主。”此说颇合实际，但是与前人论左右胁痛不同，主要在于探讨胁痛的脏腑定位，以明确诊断。从现在临床来看，胁痛之因虽以肝为主，胆、胰腺、脾脏等病变也可以表现胁痛，治疗上也有所不同，虽然古人认识较为粗略，不免臆测，但对现在临床研究，仍有一定启发。至清代，对胁痛辨治已臻完善，如《证治汇补》将胁痛分为气滞、血瘀、火郁、食积、肺虚、肝实、湿热郁、痰饮等八类。《石室秘录》从脏腑相关立论以辨治胁痛，有其可取之处。有胁痛从肺论治，因为“肺金之虚，气不能制木，则木益盛”；有从肾论治者，因为“肾水足而肝气自养”。
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概而言之，胁痛病在肝胆，与肺肾有关，证有寒、热、虚、实，治有攻、补、温、清之不同。古人还把胁痛分左血右气论治，虽不免臆测，但也给我们一定启发。
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【病因病机】
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《临证指南医案·胁痛》首从外感及内伤两方面推究胁痛之因，颇与临床相合。湿热蕴结肝胆之胁痛，虽与饮食不节、湿热内生有关，但其临床所见与黄疸相似，或为黄疸中之一见症，因此把这类胁痛放于黄疸中论述，可参照辨治。除此之外，胁痛主要与肝郁、血虚、血瘀有关，其病位与肝、胆两经关系尤为密切。肝主疏泄，一有怫郁，木失条达，脉络失和，则可发胁痛。
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1. 肝郁气滞 《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝属木，最喜条达而恶抑郁，若平素忧思多虑或暴怒，都可以导致肝失条达，气郁脉络不和而发为胁痛。
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2. 瘀血阻络 肝郁日久，气滞不通，气为血帅，气不行则血亦滞，久则为血瘀之变；或因跌仆闪挫，胁部受伤，恶血归肝，瘀阻脉络而为胁痛。此即叶天士所谓“久病入络”及《金匮翼》所谓“污血必归胁下”而为胁痛。
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3. 阴血亏虚 多因劳欲过度或久病体弱致肝血肾精亏损，肝木失荣，脉络失养，拘急作痛，正如《景岳全书·胁痛》云：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”
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总之，胁痛责之于气郁、血虚、肝肾亏损，正如《症因脉治·胁痛》说：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足……皆成胁肋之痛矣。”
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【辨证】
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1. 辨虚实 肝虚多为肝血少、肝阴不足而致脉络失养；肝实多为气滞、血瘀。治疗应究其病因，调其不平。若一见胁痛，便用辛香开郁、理气之品，对于肝虚之证，反有燥伤阴血之弊，尤其虚实错杂之证，更应审慎。
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2. 分气血 古人每以左、右分气、血。但从临床来看，胁痛有形，痛处不移，加之舌有瘀斑，脉沉涩，为在血分；反之，痛而无形，走窜不定，则多为气病。此外，因肝体阴而用阳，病在气多为肝郁实证，虚实不同，不可不辨。
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3. 定病位 从现代临床角度来看，胁痛不仅与肝胆系统有关，胰腺、脾脏等的病变也可表现为胁痛，尽管在临床上可按胁痛辨治，但对肿瘤性病变，应当配合西医学的检查，明确病位，以免漏诊，治疗上必须配合消瘕、抗肿瘤的药物。
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【论治】
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（一）肝气郁结
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主症：由于悲哀恼怒，肝气失于调达，郁结作痛，舌白苔腻，脉象弦滑，其痛多走窜不定。
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治法：疏调气机。
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方药：逍遥散加减：柴胡10克 当归须5克 白芍10克 赤芍10克 茯苓10克 旋覆花10克（布包） 绿萼梅6克 生香附10克
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加减法：
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（1）兼泄肝热法：肝郁化火，心烦梦多，口干且渴，舌绛苔黄，脉弦数，可加苦泄之金铃子散，如延胡索6克、川楝子10克之类。