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案3 吕某，女，45岁。
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肝经郁热既久，中脘疼痛较重，呕吐酸水，心烦急躁梦多，两脉弦滑急数，舌苔黄腻根厚。饮邪郁热互阻，当以清肝热、化水饮方法以缓疼痛。
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旋覆花6克（布包） 川楝子9克 延胡索6克 郁金6克 法半夏9克 陈皮6克 黄连9克 吴茱萸1.5克 太乙玉枢丹1.5克（研细末，分两次冲服）
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按：本案患者肝经郁热日久，肝经不舒，气机不畅，中焦脾胃受克，脾胃运化失常，水湿不化，蓄久成饮，则肝热与饮邪互阻于中，中脘受阻，故闭塞而痛；热邪与饮邪互阻，上扰心神，心神不宁，故心烦急躁、梦多；肝气犯胃，胃气失降，肝主酸，肝气犯胃上逆为呕，故呕吐酸水；脉急数，舌苔黄，为肝经郁热的表现；脉弦滑，苔厚腻，为内有饮邪不化的征象。治疗应疏肝解郁，清热化饮。选用左金丸合金铃子散加味治疗。旋覆花苦、辛、咸、微温，消痰行水，降气止呕；川楝子苦寒降气，疏泄肝热；延胡索苦、辛、温，行气止痛；胡黄连苦、寒，清肝泻火；吴茱萸辛、苦、热，疏肝下气，燥湿化饮；吴茱萸配黄连，寒热并用，苦辛并具，共奏辛开苦降之效；郁金辛、苦，行气止痛，燥湿化痰；加用玉枢丹研冲，增强方中化湿除饮、降气止呕之功。诸药合用，使肝热清，水饮化，疼痛除。
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附1：吐酸
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吐酸水，是胃病的一个常见的症状，一般认为是热，《内经》认为：“诸呕吐酸，皆属于热。”凡是木郁化火，多是酸味，可用左金丸或温胆汤治之。又有胃虚脾不健运而发生者，需用温养脾胃的方法，如香砂六君子丸或归脾丸之类。当从脉、舌、色、症来分辨。制酸药物以清肝热为主，可佐乌贼骨粉，或乌贝散、生牡蛎粉、瓦楞子粉等。忌食甜味。
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笔者治疗经验，对于吐酸不愈者，方中可加乌梅2～3枚，服之有效。
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附2：嘈杂
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嘈杂是胃脘部嘈杂饥饿的一种感觉，甚则懊不可名状，得食暂缓（一定少吃，过则增重）。有时食后嘈杂，常与吐酸并见。多属胃热引起，久病虚寒者亦有。胃热者，用药宜轻清，不宜过重。脾胃虚寒者以温养脾胃为主。临床体会，此症宜饮食量少，细嚼慢咽，走路活动以增加脾胃运动功能，久可自愈。
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第10节 呃逆
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【概述】
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呃逆是指气逆上冲，呃呃连声，声短而频之证，俗称为“打嗝”。呃逆有偶然发作和持续发作两类。偶然而作者，不药自愈，属一时气机不调，闭息、受惊、取嚏，皆可立愈。呃逆之根在于气逆，食滞痰阻，木郁横逆，胃火冲逆，过食生冷、中虚气逆等皆可致之。更有老年久病或病势危笃，胃气已败，也可出现，为预后不良的征兆。这种胃气将败之呃缓慢而力弱，每隔数分钟一次，患者面色土黄，两眼无神，前额发黑，危在旦夕矣。
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呃逆一证，《内经》谓之“哕”，《灵枢·九针论》指出：“胃为气逆、哕。”此外《灵枢·口问》还认为：“谷气入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”可见，《内经》认为呃逆之病机在于胃气失和，气逆上冲，且与肺之肃降有关。《灵枢·杂病》篇还记载了呃逆的治疗方法，说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”
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《金匮要略》运用橘皮竹茹汤等治疗呃逆。至宋时治《伤寒》学风的兴起，由于各家对经文理解不同，产生了某些概念上的争议。《伤寒明理论》认为：“哕者俗谓之咳逆，咳咳然有声者是也。”其前《活人书》亦认为：“咳逆者，仲景所谓哕者是也。”《济生方》也从其说。其后《东垣十书》则认为哕逆非咳逆，而是与干呕相同，并从声音上加以区别，说：“咳逆其声才发而遂止，虽发止相续，有至数十声者，然而短促不长，其若咳嗽之咳然。”“哕逆则言其似欲物以出而无所出，但声之浊恶，长而有力，直至气尽而后止。”认为：“决不可以哕为呃忒之咳逆，亦不可以哕为咳而气逆之咳逆也。”东垣此论可知，其认为咳逆有咳嗽气逆与呃逆之不同，而哕乃指干呕，非呃逆证，只是较干呕为重也。《医学入门》从其说曰：“哕即干呕，声重且长耳。”《伤寒六书》也认为“哕即干呕之甚”，而以咳逆为呃逆，认为：“夫咳逆者，俗谓之呃忒是也，是发声于喉而则遂止，呃呃然连续有声，然而短促不长，古人谓之哕非也。”由是可知，成无己等认为哕为咳逆；而东垣等认为哕非咳逆，而为干呕之重者，且认为咳逆为呃逆。《古今医统》批驳《活人书》以咳逆为哕，认为：“仲景之言哕，非以咳逆谓也，咳逆从热而哕从寒。”《证治准绳》则详辨哕非干呕，咳逆乃为咳嗽而非呃逆。认为：“若以哕为干呕，设使干呕之人或使之嚏，或使之无息，或使之大惊，其干呕能立止乎？哕非干呕明矣。”并认为：“若以哕为咳逆，按《素问·生气通天论篇》曰：秋伤于湿，上逆而咳，《阴阳应象大论》曰：秋伤于湿，冬生咳嗽，以此论之，则咳逆为咳嗽无疑。”在总结历代论述的基础上，《景岳全书》较为全面地论述了呃逆、哕、干呕、噫气、咳逆的不同。认为：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。”至此呃逆之内涵便确立下来，并且沿用至今。
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呃逆之形成，轻证如《医学入门》所云：“平人食物太速，饮水入肺，嘻笑太多，亦属有余。”治疗“以纸刺鼻取嚏，或久闭气可止”。呃逆重者，如《济生方》所云：“大抵老年、虚人、久病人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。”《景岳全书》对呃逆病因概括较为全面，认为：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。”
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总之，呃逆一证，古人谓之哕，其证因胃失和降、气逆上冲而致。轻者为饮食太快，或饮食生冷太过，一时胃失和降而成，以闭息、取嚏、大惊可治。但久病体衰之重者乃为胃气衰败之象，故有“久病闻之却可惊”之说。
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【病因病机】
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张景岳认为：“致呃之由，总由气逆。”气逆之根，名目繁多，食滞痰湿，过食生冷，寒热交阻，木郁横逆，郁热化火或胃阳不足，升降失和，胃热上冲，中虚气逆等，皆可导致本病，现概述如下。
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1. 饮食不节 由于饮食太快或食时嬉笑，致胃气一时失降；亦可因食生冷太过，寒积于中，胃纳失降；或过食辛热，胃中蕴热，胃火冲逆；或饮食不节，损及中焦，运化失职，水湿内蓄，痰湿中阻，多见于体丰及嗜食肥甘之人。诸种原因，皆可致呃。
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2. 情志内伤 恼怒抑郁，肝郁横逆胃土，胃失和降；或肝郁日久，肝郁化火，肝胃郁热，胃热气逆而作。正如《古今医统大全·咳逆》说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”
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3. 中焦不足 《素问·宝命全形论篇》云：“病深者，其声哕。”久病、重病之后，损其正气，胃中虚弱，其中阳虚、阴虚、气弱均可致胃之升降失职，气逆作呃。
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总之，正如《古今医鉴》所云：“其发也，三五声而止，或七八声而止，或连续不绝，收气不回者，然所得之由不同，有因病久胃虚而得者，有因伤寒失下而得者，有因痰热内郁火气冲上而得者，有因过服寒剂，胃寒而得者，有因水气停痰，心下痞积而得者。”临证之人，当细辨之。
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【辨证】
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1. 辨寒热虚实 张景岳云“呃之大要，亦惟三者而已，一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”概而言之，因气郁、伤食、痰浊所致者为实；久病、重病，中阳、胃气、胃阴不足者为虚。具体辨法，可从声音上得之，正如《证治汇补》所云：“火呃，呃者大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力。”其论颇详，可供参考。
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