1700780082
1700780083
（3）化痰降逆法：若中阳不足，水湿不运，痰饮内停者，可加半夏10克、茯苓10克、生姜加至6克。
1700780084
1700780085
（四）虚呃
1700780086
1700780087
主症：素体不足，中阳又虚，过食生冷，阳气受遏，呃逆声低势微，形气不足，脉虚弱，舌胖白，苔滑润。
1700780088
1700780089
治法：温中益气，降逆和胃。
1700780090
1700780091
方药：旋覆代赭汤加减：党参10克 黄芪15克 炙甘草6克 法半夏10克 生姜3克 大枣10枚 旋覆花10克（布包） 代赭石12克
1700780092
1700780093
加减法：
1700780094
1700780095
（1）若中气不足，而又兼肝郁气滞，呃逆频频发作，脉虚弱而带弦急，舌虽胖嫩，尖部略红者，仍当以疏调肝木为主，俟其郁结得舒，气机已调，病势见缓，呃逆虽发而不频繁，可酌情改用补正方法，但量不可过重，防其壅滞气机而气郁再发。
1700780096
1700780097
（2）若为胃阴不足，口干舌燥，舌红而干甚或有裂纹，脉细数，当以养阴和胃降逆方法，用益胃汤加枇杷叶、石斛、柿蒂等治之。
1700780098
1700780099
【小结】
1700780100
1700780101
呃逆一证，总由胃气上逆所致，但其轻重之别较明显，轻者不药而愈，重者为胃气衰败之象。在辨治上有寒呃、热呃、虚呃及痰湿气滞互阻而致者，用药上即有虚实、攻补、寒热、温凉之异，尤当审慎。
1700780102
1700780103
【治验】
1700780104
1700780105
姜某，女，39岁，工人。
1700780106
1700780107
恼怒之后，呃逆连声，胸闷、喜太息，面色青暗，舌白苔腻，脉濡按之有力。气分不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，上冲则呃逆。血行不畅则面色青暗；肝脾不和，湿阻则苔腻、脉滑。治宜调畅郁滞之气血，运化脾虚之湿阻。
1700780108
1700780109
旋覆花6克 柿蒂6克 郁金6克 代赭石10克 老刀豆子10克 杏仁10克 仙露半夏10克 法制陈皮10克 公丁香3克 片姜黄6克 紫降香2克 白檀香2克
1700780110
1700780111
嘱其舒畅情志，慎辛辣。服7剂后症大减，效不更方，嘱其再服，约进30剂而痼疾尽除。
1700780112
1700780113
按：呃逆之病，多由恼怒伤肝，肝气不疏，横逆犯胃，胃气上冲所致。病势上冲，治当潜降；病由肝郁，治宜疏肝解郁，和胃止呃。本案用丁香柿蒂散加减治疗。公丁香、柿蒂、刀豆子系擅长降逆止呃之品；代赭石苦、寒，平肝潜阳，降气化痰；旋覆花苦、咸、微温，疏肝理气，降气止呕；郁金辛、苦、寒，行气解郁，凉血化瘀；旋覆花合郁金，行气疏肝，以防肝气横逆犯胃；再加用白檀香辛、温，理气调中；紫降香辛、温，活血化瘀；片姜黄辛、苦、温，破血行气；半夏、陈皮辛、温，燥湿化痰，降逆和胃止呕；杏仁宣肺降气，助胃气下行。
1700780114
1700780115
第11节 噎膈
1700780116
1700780117
【概述】
1700780118
1700780119
梗噎不顺，吞咽不利谓之噎；胸膈阻塞，饮食不下谓之膈。因二证常常并见，或相继出现，故习惯上并称噎膈。此病多见于老年人，一般与情志抑郁和长期饮酒关系密切。本病相当于西医学所说的食管癌。其主要病机是由于津血虚衰，胃脘枯槁，气血瘀结，以致食物不能下行。分而言之，嗜酒过度，食管经常受到刺激，血耗津枯，气血流通不利，久则成噎；忧思过度，情志不遂，血气瘀滞，流行不畅亦可成为噎膈。早期诊断，早期治疗，预后尚佳。若失去了早期治疗的机会，其预后不良。
1700780120
1700780121
膈证一词，首见于《内经》。但《内经》中膈的含义有三：一者属本节膈的范围，指咽中鬲塞不利，饮食不下，如“鬲塞不通”、“鬲咽不通”等。二者属关格的范畴，如《素问·阴阳别论篇》中“三阳结谓之鬲”即是。三者属反胃的范畴，《灵枢·邪气脏腑病形》指出“膈中”一证的症状是“食入而反出，后沃沫”。其说导致后世丹溪把膈证与反胃相混淆，《丹溪心法》认为：“翻胃即膈噎，盖膈噎乃反胃之渐。”其后《医学入门》认为：“饮食不下，而大便不通，名膈噎。”又与关格相混淆。对此明代赵献可在《医贯》中明确提出：“噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，但胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣……翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃……关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮饮之，少顷即出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口则即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。”
1700780122
1700780123
古代医家对于本病的认识尚有“五噎”、“五膈”及“五噎十膈”之说，隋代巢元方和唐代孙思邈、宋代严用和均有此论，认为：“五膈者，忧、恚、寒、热、气也，五噎者，忧、思、劳、食、气也。”《千金要方》对其症状作了一一描述。这种从病因上分类，虽有一定道理，但未免机械繁杂。《儒门事亲》对此评道：“后世强分为五噎，谓气、忧、食、思、劳也，后又分为十膈五噎，其脉虽多，其感滋甚。”
1700780124
1700780125
关于本病病因病机，《内经》认识到该病发生与肝、胃有关。《素问·风论篇》说：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，鬲塞不通。”《素问·六元正纪大论篇》则曰：“木郁之发……鬲咽不通，食饮不下。”再者《内经》还认识到情志因素与本病关系尤为密切，《素问·通评虚实论篇》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”隋代对本病的病因认识已较为全面，从《诸病源候论》五噎五膈之分，就可以看出，当时已认识到本病与情志、饮食、劳倦、寒温不节有关。本病的病理变化，宋时《济生方》认为：“脏腑之病，结于胸膈则成膈气，留于咽嗌则生五噎。”《局方发挥》已认识到本病日久则为胃脘枯槁，津血亏损之病，指出：“积而久也，血液俱耗，胃脘干槁，其槁在下，近咽之下，水饮可行，食物难入……其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，食久复出。”明代对本病病因病机的认识已较为全面，《景岳全书》指出：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则津血枯涸。气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”
1700780126
1700780127
古代医家对本病的论治很多。《济生方》提出：“调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾无由作矣。”对该病初期的治疗具有指导意义，但对于后期则又非其所宜。因而后之《局方发挥》指出“夫噎病主于血干”，大伐治疗滥用辛温香燥之弊。明代李中梓已认识到本病治疗比较困难，他在《医宗必读》中指出：“此证所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。”张景岳则强调：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。”因为“凡人之脏气，胃主受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本。”并指出本病亦有可用温补之法者，认为“用温补以治噎膈，人必疑其滞而嫌其过缓，不知神气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？”清时已认识到本病治疗当分新久，新者以气郁为主，久则津血枯涸，治疗宜分别论处。《杂病源流犀烛》指出“病之初有……宜香砂宽中丸”；而病久，脾气亏损，血液俱耗，胃脘干槁者，可采用滋血润肠丸等治疗。
1700780128
1700780129
总之噎膈一证，明之前概念上比较杂乱，至赵献可《医贯》辨明噎膈、反胃、关格之异，噎膈之内涵统一至今。噎膈的病位，在于膈上食管，《临证指南医案》指出：“脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”本病之发生，历代医家逐渐认识到与情志不调、饮食不节、劳倦过度、寒暖不调有关。初期以气结痰阻为主，后期以津血枯涸为主。治疗上又当区分初期与后期而立法不同，前者以理气化痰为主，后者当以养血生津润燥为主。张景岳强调以脾肾为主，尤其注意中气，这种保胃气的治本思想，对本病的治疗，具有重要的指导意义。
1700780130
1700780131
【病因病机】
[
上一页 ]
[ :1.700780082e+09 ]
[
下一页 ]