1700780117
【概述】
1700780118
1700780119
梗噎不顺，吞咽不利谓之噎；胸膈阻塞，饮食不下谓之膈。因二证常常并见，或相继出现，故习惯上并称噎膈。此病多见于老年人，一般与情志抑郁和长期饮酒关系密切。本病相当于西医学所说的食管癌。其主要病机是由于津血虚衰，胃脘枯槁，气血瘀结，以致食物不能下行。分而言之，嗜酒过度，食管经常受到刺激，血耗津枯，气血流通不利，久则成噎；忧思过度，情志不遂，血气瘀滞，流行不畅亦可成为噎膈。早期诊断，早期治疗，预后尚佳。若失去了早期治疗的机会，其预后不良。
1700780120
1700780121
膈证一词，首见于《内经》。但《内经》中膈的含义有三：一者属本节膈的范围，指咽中鬲塞不利，饮食不下，如“鬲塞不通”、“鬲咽不通”等。二者属关格的范畴，如《素问·阴阳别论篇》中“三阳结谓之鬲”即是。三者属反胃的范畴，《灵枢·邪气脏腑病形》指出“膈中”一证的症状是“食入而反出，后沃沫”。其说导致后世丹溪把膈证与反胃相混淆，《丹溪心法》认为：“翻胃即膈噎，盖膈噎乃反胃之渐。”其后《医学入门》认为：“饮食不下，而大便不通，名膈噎。”又与关格相混淆。对此明代赵献可在《医贯》中明确提出：“噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，但胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣……翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃……关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮饮之，少顷即出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口则即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。”
1700780122
1700780123
古代医家对于本病的认识尚有“五噎”、“五膈”及“五噎十膈”之说，隋代巢元方和唐代孙思邈、宋代严用和均有此论，认为：“五膈者，忧、恚、寒、热、气也，五噎者，忧、思、劳、食、气也。”《千金要方》对其症状作了一一描述。这种从病因上分类，虽有一定道理，但未免机械繁杂。《儒门事亲》对此评道：“后世强分为五噎，谓气、忧、食、思、劳也，后又分为十膈五噎，其脉虽多，其感滋甚。”
1700780124
1700780125
关于本病病因病机，《内经》认识到该病发生与肝、胃有关。《素问·风论篇》说：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，鬲塞不通。”《素问·六元正纪大论篇》则曰：“木郁之发……鬲咽不通，食饮不下。”再者《内经》还认识到情志因素与本病关系尤为密切，《素问·通评虚实论篇》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”隋代对本病的病因认识已较为全面，从《诸病源候论》五噎五膈之分，就可以看出，当时已认识到本病与情志、饮食、劳倦、寒温不节有关。本病的病理变化，宋时《济生方》认为：“脏腑之病，结于胸膈则成膈气，留于咽嗌则生五噎。”《局方发挥》已认识到本病日久则为胃脘枯槁，津血亏损之病，指出：“积而久也，血液俱耗，胃脘干槁，其槁在下，近咽之下，水饮可行，食物难入……其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，食久复出。”明代对本病病因病机的认识已较为全面，《景岳全书》指出：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则津血枯涸。气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”
1700780126
1700780127
古代医家对本病的论治很多。《济生方》提出：“调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾无由作矣。”对该病初期的治疗具有指导意义，但对于后期则又非其所宜。因而后之《局方发挥》指出“夫噎病主于血干”，大伐治疗滥用辛温香燥之弊。明代李中梓已认识到本病治疗比较困难，他在《医宗必读》中指出：“此证所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。”张景岳则强调：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。”因为“凡人之脏气，胃主受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本。”并指出本病亦有可用温补之法者，认为“用温补以治噎膈，人必疑其滞而嫌其过缓，不知神气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？”清时已认识到本病治疗当分新久，新者以气郁为主，久则津血枯涸，治疗宜分别论处。《杂病源流犀烛》指出“病之初有……宜香砂宽中丸”；而病久，脾气亏损，血液俱耗，胃脘干槁者，可采用滋血润肠丸等治疗。
1700780128
1700780129
总之噎膈一证，明之前概念上比较杂乱，至赵献可《医贯》辨明噎膈、反胃、关格之异，噎膈之内涵统一至今。噎膈的病位，在于膈上食管，《临证指南医案》指出：“脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”本病之发生，历代医家逐渐认识到与情志不调、饮食不节、劳倦过度、寒暖不调有关。初期以气结痰阻为主，后期以津血枯涸为主。治疗上又当区分初期与后期而立法不同，前者以理气化痰为主，后者当以养血生津润燥为主。张景岳强调以脾肾为主，尤其注意中气，这种保胃气的治本思想，对本病的治疗，具有重要的指导意义。
1700780130
1700780131
【病因病机】
1700780132
1700780133
本病的病机较为复杂，但概而言之，其本为津血亏损，其标为气滞血瘀。究其成因，一为情志失节；二为饮食失调，尤为中年过度饮酒，食管刺激过甚，久则成癌。
1700780134
1700780135
1. 忧思郁结，气血瘀滞 本病之始多为患者久思忧郁，气郁不畅，血亦不行，初以气郁为主，久则血分亦滞，致食管阻塞不畅；气不行，血不畅，津不布，痰浊成，痰、气、血互结，加之津液又损，食管更为不畅，而病亦日趋严重。正如张景岳所云：“忧思过度则气结，气结则施化不行。”诸证变作矣。
1700780136
1700780137
2. 嗜酒辛辣，津血亏损 素嗜食辛辣醇酒，香燥伤津，致津血亏损，食管失润；津血亏损，血少行亦不畅，加之嗜食肥甘，痰浊内生，痰瘀互阻，亦致食管不畅。诚如《医碥·反胃噎膈》所言：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”
1700780138
1700780139
总之，以上两者常常相互为因，初期多因情志抑郁而发，以气分郁阻为主，病较为轻浅，久病则见血分瘀结，津血又耗，其病亦较重。
1700780140
1700780141
【鉴别】
1700780142
1700780143
噎膈发病初起，多表现为咽中梗塞不利，轻者只表现于吞咽时才觉不舒，这时必须与梅核气、乳蛾相鉴别。梅核气为咽中无物，只是患者自觉似有物阻，吞之不下，咯之不出，此外结合现代检查，亦可辨明。乳蛾多伴有咽痛，急性乳蛾则多有发热等外感表现，察其咽部，多见双侧扁桃体红肿、咽红色赤，而噎膈多无咽痛之症。噎膈后期，饮食不下又须与反胃、关格相区别。噎膈多为饮食吞咽不下；反胃为饮食可下，但不得腐熟，朝食暮吐，暮食朝吐；关格为饮食不入，食入则吐，同时大小便闭。
1700780144
1700780145
【辨证】
1700780146
1700780147
辨虚实标本 噎膈初期多属气郁痰结，其证为实，可以理气化痰之法，但亦不可过于香燥，因其本乃津血不足，防其阴伤。后期以津血亏虚，燥热之证为主，且多夹痰郁、血瘀，虚实夹杂，标本互见，正如李中梓所说：“此证所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。”
1700780148
1700780149
【论治】
1700780150
1700780151
（一）气分郁结
1700780152
1700780153
主症：病之早期，多属气分郁结，咽部食管阻塞不畅，而为气噎作痛，每因心情抑郁则病势必重，心情舒畅则噎势渐轻，多无明显的阳性体征，其脉多弦。
1700780154
1700780155
治法：疏调气机，开郁止噎。
1700780156
1700780157
方药：可选越鞠丸、逍遥散、四七汤诸类随症加减。药用：旋覆花10克（布包） 香附10克 炒山栀6克青皮6克 陈皮6克 半夏10克 苏梗6克 枳壳6克
1700780158
1700780159
加减法：
1700780160
1700780161
（1）化湿开郁法：兼湿而见苔白腻根厚，胸中满闷，大便溏薄，脉沉缓者，可于方中加草蔻3克、厚朴6克、杏仁10克。
1700780162
1700780163
（2）消食化滞法：若苔垢腻而厚者，为食滞中阻之象，当加入化滞消导之品，如焦三仙各10克、鸡内金10克。
1700780164
1700780165
（3）通腑开郁法：若见腹胀满，大便干，苔黄腻根厚者，乃腑气不通之象，可于方中加入生大黄1～3克，以行其滞，通其腑，开其郁。
1700780166
[
上一页 ]
[ :1.700780117e+09 ]
[
下一页 ]