1700780917
1700780918
痢疾是见于夏秋季节的一种胃肠道常见的传染疾病，它以腹痛、里急后重、大便赤白带脓血为主要症状，其发病多由饮食不当或湿热蕴郁、暑邪外迫而引起。三焦不得宣通，大肠传导失职，气血失和是其主要病理基础。一般来说，痢疾初起以实证、热证多见，肠道积滞表现较突出，故有“无积不化痢”之说。缠绵日久或年迈体弱罹患者可兼见虚象，但纯虚无实者仍属罕见，因此又有“痢无补法”的见解。
1700780919
1700780920
临证时，本病须与泄泻相鉴别。泄泻多因暑湿积滞互阻中焦，一般不损伤血络，也很少导致气机郁阻，故无里急后重、大便脓血等表现。必要时，可检查大便有无脓细胞以确诊。
1700780921
1700780922
痢疾，《内经》称“肠澼”，《难经》作“大瘕泄”，《伤寒论》谓之“下痢便脓血”。至《诸病源候论》、《千金要方》时，方以“痢”命名，沿用至今。又因本病以下痢涩滞不畅为主要见症，所以也称作“滞下”。《证治要诀》云：痢疾古名滞下，以积久成痢，气滞成积故也。可见，自《内经》开始，医家们对痢疾就有了一定的认识。
1700780923
1700780924
《内经》对痢疾病因、发病、临床特点及预后的论述虽不详尽，但已初步奠定了基础。《素问·六元正纪大论篇》：“太阳司天之政……四之气，风湿交争，民病……注下赤白。”《素问·至真要大论篇》云：“少阳司天，火淫所胜，民病……泄注赤白。”《素问·太阴阳明论篇》则认为：“食饮不节，起居不时者……下为飧泄，久为肠澼。”说明痢疾的形成与外感六淫之邪、饮食失当等因素有密切的关系，如《素问·气厥论篇》说：“肾移热于脾，传为虚肠澼。”并且认识到邪热内迫这一重要病理机制，谓：“三阳者，至阳也，积并则为惊，并于阴则上下无常，薄为肠澼。”除此之外，《内经》对便脓血、腹痛等症状的辨析也较详细，并用以结合脉色，决断预后，如《素问·通评虚实论篇》问答所示：肠澼下白沫，脉沉则生，脉浮则死；下脓血者，脉悬绝则死，滑大则生等等。《难经》已认识到“腹痛，便脓血，里急后重”为本病的主要临床症状，认为与本病联系最密切的是大肠、小肠，故有“大肠泄”、“小肠泄”之称。具体辨治痢疾当首推《伤寒杂病论》，张仲景认为“下利圊脓血”是邪热蕴郁的缘故，清内热、凉血分，用白头翁汤为主方治疗。其观点对后世影响很大，白头翁汤至今仍为治痢常用方。隋唐时期，由于医疗经验和药学知识的积累已达到一定程度，同时一大批较有作为的医家出现，临床水平提高很快。其中，巢元方、孙思邈两家尤为突出。《诸病源候论》对痢疾按临床表现进行了详细的分类，并指出了治疗方法及方药。《千金要方》对痢疾的认识，突破了前人的水平，首次以病机为主要依据，结合临床表现分类，即所谓“痢有四种，谓冷、热、疳、蛊。冷则白，热则赤，疳则赤白相兼，蛊则纯痢瘀血”，比起《难经》的“大肠泄”、“小肠泄”来，更符合临床实际。此外，《千金方》中还列举了治痢大法19条，丰富了本病辨证论治的内容，为后世医家进一步探讨奠定了基础。到金元时期，医家们对本病的认识更加深刻，其主要表现是对病因病机的分析更加细致，在治法方面较前也更加充实了。刘完素从火邪及湿热入手，解释痢疾的形成和诸症状的发生，他认为：“下迫后重里急……火性速而能燥物也，肠胃隔绝，传化失常而为滞下。”又谓：“诸痢皆由于热，气不得宣通，湿热甚于肠胃之中。”首次明确地指出痢疾的发生在于邪滞肠胃，传化失常。并且提出了邪伤气血在痢疾占有很重要的地位，因此必须“调气理血”，至今仍为公认的治疗原则之一。李东垣在病因上强调湿热蕴郁于肠胃是作痢之本，认为邪滞肠胃，“水谷与血另作一派”，热自内迫，故见下痢赤白脓血，主张以凉血地黄汤为主治疗，并创升阳降火诸方，用升降分化方法祛除滞留之邪，调整人体气机，对临床医家启发很大，至今仍有较强的生命力。朱丹溪提出了痢疾虚实用药原则，指出“（痢疾）初得之时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法，稍久气虚则不可下。壮实初病宜下，虚弱衰老久病宜升之。”在《丹溪心法·痢篇》中还有关于“时疫作痢”的记载，进一步认识到了本病的传染性。
1700780925
1700780926
【病因病机】
1700780927
1700780928
痢疾多由外受六淫之邪或时疫之气，内伤饮食生冷或不洁之物，导致肠胃积滞，渐伤气血而成，其发病多与季节有关。《证治汇补》指出：“无积不成痢，痢乃湿、热、食积三者。”《医宗金鉴》把饮食不当与外感时邪作为致痢的两个共同因素，认为“痢之为证，多因外受暑湿，内伤生冷而成。”
1700780929
1700780930
1. 外感时邪 六淫之邪或时疫之气侵入人体，郁而化热，伤及气血，留滞于肠胃之间，大肠传导阻滞，邪热与气血搏结而化为赤白脓血，成为热痢甚至疫毒痢。《济生方》谓：“大肠虚弱而风冷暑湿之邪得以乘间而入，故为痢疾。”张景岳则更明确指出：“酷热之毒蓄积为痢。”六淫致痢，尤以湿热突出，故本病于夏秋暑湿盛季多发。
1700780931
1700780932
2. 内伤饮食 饮食不当，日久可以致痢。如素嗜肥甘厚味，酿生湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血而成痢。误食不洁之品，邪从口入，伤及胃肠，气机阻滞，邪蕴而渐伤气血，气滞血瘀，与邪气及肠中腐浊之气相互搏结，化为脓血而成痢，《景岳全书》又述：“因热贪凉者，人之常事也，过食生冷，所以致痢。”说明了夏暑季节痢疾多发的客观原因。
1700780933
1700780934
本病病位在大肠，但与脾胃密切相关。如湿热痢、疫毒痢，可上攻于胃；或久痢伤正，胃虚不纳，而成为噤口痢；或反复发作，损伤脾胃，中气虚陷，下痢不止，甚至可进一步伤及下元肝肾而致滑脱，形成久痢。
1700780935
1700780936
总之，本病发生的原因与感受时邪及伤于饮食有关，其病位在肠，湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之搏结，使肠道传导失职，肠络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。里急是邪迫欲出的表现，腹痛乃气机阻滞、腑气不通的结果，虽泻但积滞未尽，故便意不除，是谓后重。
1700780937
1700780938
【辨证】
1700780939
1700780940
痢疾辨证，当首辨寒热、虚实，审邪滞部位，定邪气性质。《景岳全书·痢疾》说：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热。”《医门法律》除指出须审病情虚实之外，尚强调“分标本先后”和“分所受湿热多寡”，辨证更为细致，都可参考。根据临床实践，治痢疾还必须进一步清楚表里、气血、升降、新久等问题，必须明确里急、后重、便脓血的临床意义，这样才能准确地立法用药。
1700780941
1700780942
1. 辨表里 痢疾病证，表里往往相互关联。邪自外袭，使表气郁闭，可导致里热蕴邪。这个时候，表闭是本源，热郁是结果，清里不仅不能撤热，反而会使气机遏阻，表里俱闭，愈治愈重，永无愈期。若能以辛开方法开其表闭，畅其气机，里热可借此而消散，表里俱可安和，痢疾亦可渐愈，这就是所谓的“逆流挽舟”方法，是“治病求本”的一种体现。纯里无表者才可清其里，但仍要注意邪郁之机，于清剂之中配入宣透之品。有须用导滞通下者，也须配入畅气机、开郁结的药物，旨在使邪气宣畅，热郁尽除，正气回复。
1700780943
1700780944
2. 辨气血 邪有伤气、伤血之不同，它反映了病位的深浅、病情的轻重。治法用药都须区别开来。邪在气分病尚轻浅，阻碍气机，影响传导而已。症以后重、下痢涩滞，便脓血为主，审其郁滞之因，或化湿，或导滞，或消食，气调则病减。邪在血分，病已深入，损伤血络，迫血妄行，症以便血、腹痛为主，须凉血活血和络才得安宁。临床上，多属气血俱伤，腹痛、里急后重、便脓血俱见，此时当区别在气、在血之多寡，推敲病势进退，紧扣病机而用药。
1700780945
1700780946
3. 辨升降 升降失常是邪干气机的结果，包括升降过度和不足两个方面。在痢疾中，这个问题表现得很突出，因为影响脾升胃降这个环节，对痢疾来说是必然的。早期多为火热郁于上焦，胃降功能受制，邪火上亢，可出现头晕、耳鸣、目赤等症；后期因久痢伤气耗血，脾气衰弱，升力不足，可出现滑泄、脱肛等中气下陷、下元不固的伴随症状。大部分痢疾是邪郁于中焦，损及下焦，三焦壅滞，升降困难，全身气机因而不得宣畅，无论是热郁、湿郁，还是单纯气郁，都必须以调畅气机为主。热郁用清宣方法，湿阻用芳化方法，或化食导滞，通下腑实，三焦道路畅通，气机升调自可恢复正常。
1700780947
1700780948
4. 辨新久 是病程长短，但没有严格的界限，一般来说，发病急、体格壮实者，虽拖延数日，甚至月余，不宜按久病论。有年迈体弱，正气不支，反复发作达数十日者，或因误治邪气留恋不尽，病情时时反复，日久不愈者，方可认为是久病。新病当着眼于邪实，不可偏执一症，就认为是虚而投以补剂，久病频发，亦当首先考虑邪气的有无，湿邪伤人最易与虚混淆，且病程缠绵，当凭脉、舌、色、症细细辨别，辨证明确之后，才可定补泻之用。初宜轻补试服，循序渐进，总宜细致调理，不可单补单泻。
1700780949
1700780950
5. 辨脉、舌、色、症 痢疾的症状很有特点，几乎单凭症状就可以作出诊断，如里急后重、便脓血等。但是，凭这几个特异性表现来判断病因病机，则显得很不够，还必须结合其他症状，结合脉、舌、色、症全面考察，才能得出正确的结论。
1700780951
1700780952
6. 辨里急与后重 里急是指腹中不适、便意急迫的一种感觉，有时伴轻微疼痛。但不同于腹中痛，积滞内蕴而邪欲外达，二者相迫故作里急。临床上，应当以里急为特点，结合脉、舌、色及其他症状，来推断其属性。如里急频作，腹痛较甚，脉滑数或弦滑且数，舌红且干，面色红赤可考虑热郁；里急、腹痛俱甚，下痢纯白或黏冻，四肢清冷，面色青灰，脉沉迟或弦紧，舌白润者，当考虑寒湿。
1700780953
1700780954
后重是指痢后肛门沉重下坠，便意不减，与大肠气滞、传导失司有关。无论湿热、暑湿、食积，还是单纯气郁引起的气滞，都可能产生此结果，因此刘河间指出：“调气则后重自除。”这里的“调气”泛指能使气机条达的所有方法，不限于理气一法。如湿郁化湿即调，热结泄热即调，郁则开郁即调，有滞消导即调等，都属“调气”的具体方法。便脓血的临床意义，自古争论较大。刘河间认为“白属气，赤属血”；张从正则认为赤白当按新久断，赤白分心肺等等。究其争论原因，皆因忽视脉证合参，以症论证。白而黏腻恶臭者，脉必滑数，舌必红绛，其证属热；虽赤而便稀色淡，脉濡软无力，舌淡胖苔白者，可以定虚。根据整个病情，综合考虑，不拘于赤白，也不拘于时间，细致分辨，寒热、虚实、气血自可清楚。
1700780955
1700780956
【论治】
1700780957
1700780958
一、湿热痢
1700780959
1700780960
夏暑季节，热盛湿重，湿热互阻不化，蕴郁留滞肠道，遏阻气血，形成痢疾，以头晕身热、周身酸楚、阵阵恶寒、胸中满闷为特点，其痢下脓血黏滞，泻而不爽，后重且坠，舌白苔腻或滑润，脉多濡滑数或弦滑有力。该证型临床上可出现以下几种情况。
1700780961
1700780962
（一）初起表邪较重
1700780963
1700780964
主症：发热恶寒，头痛体痛，恶心发热，轻度下痢，以痢下黏滞白脓为主，里急后重亦较轻，舌苔白腻滑润，脉濡滑，按之弦滑，略有数意，或浮紧沉取滑数。此暑湿积滞阻于肠间，发为痢疾。
1700780965
1700780966
治法：疏表化湿，升降分化，仿喻西昌逆流挽舟方法。
[
上一页 ]
[ :1.700780917e+09 ]
[
下一页 ]