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省头草5克（后下） 白蒺藜10克 明天麻10克 三角胡麻10克 焦山栀6克 赤芍10克 全瓜蒌30克 枳实6克 益元散12克 鲜荷叶半张包刺，紫贝齿60克 朱赤苓12克 连翘10克 郁金5克 建泽泻10克 羚羊角尖0.3克（分冲）
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三诊：头痛渐止，眩晕亦轻，咳嗽则腹部掣痛，舌苔已化，脉象细滑，再以柔降镇逆。
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明天麻10克 三角胡麻10克 霜桑叶10克 黑芝麻10克 晚蚕砂10克 磁朱丸15克 决明子10克 橘络10克 朱赤苓10克 陈香橼5克 益元散10克 鲜荷叶1张 紫贝齿60克 九孔石决明60克（先煎）
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按：素体肝旺，又感暑邪，引动肝风，内旋作乱。治当清暑平肝并举。暑多夹湿，故用佩兰辛、平，清暑化湿；大豆卷甘、平，解暑利湿；山栀、黄连苦、寒，清热燥湿；泽泻甘、淡、寒，泄热利湿；茯苓、苡米甘、淡，健脾利湿；湿为阴邪，恐前药寒凉，助其阴性而成凉遏，故用辛温之白蔻仁、厚朴以燥湿行气；用白蒺藜苦、辛、温，入肝经，散风止头痛；羚羊角咸、寒，清肝熄风；紫贝齿甘、平，重镇，清肝；赤芍苦、微寒、清肝中之血热。二诊，头痛稍减，但仍眩晕，脑鸣，且舌苔黄厚，乃肝热未清，痰热欲起。故于前方去大豆卷、厚朴、川连、杏仁、焦苡米、白蔻仁，加天麻甘、平，平肝熄风止头痛；三角胡麻（茺蔚子）甘、微寒，清肝明目；连翘、赤苓（朱砂制）入心（现已少用，以防汞中毒），苦、微寒，清透热邪；郁金辛、苦、寒，清心凉血解郁、瓜蒌甘、寒，清热化痰；枳实苦、微寒，降气消痰；益元散清暑利湿。全方平肝熄风、清热化痰之力大于前方。故服后，三诊头痛、眩晕均减，舌苔亦化，变前方只留明天麻、三角胡麻、朱赤苓、紫贝齿、益元散5味，加决明子甘、苦、咸、微寒，清肝明目；桑叶甘、苦、寒，清热平肝明目；石决明咸、寒，平地潜阳；磁朱丸，重镇潜阳明目；橘络甘、苦、平，通络化痰，顺气活血以疗腹痛，且与桑叶合用能止其咳；香橼辛、苦、酸、温，疏肝理气、化痰；蚕砂甘、辛、温，通络和胃化浊；黑芝麻甘、平，补益肝肾之精血，以治其本。全方平肝明目为主，兼以化痰补虚，标本同治以收全功。本案三诊，处方变化虽大，但与病机、病证相符，丝丝入扣，故病证虽杂，仍获全功，其中微妙之处，宜细细玩味。
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第33节 惊悸
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【概述】
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惊悸、怔忡是指患者心中动悸不安，甚则不能自主的一种自觉病证。一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累而发作。惊悸、怔忡又有不同。惊悸由外因引起，偶因惊恐、恼怒而发，全身情况较好，证较轻浅；怔忡每因内在因素而成，外无所惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，全身情况较差，病较深重。《红炉点雪》曰：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也。怔忡者，心中躁动不安、惕惕然如人将捕之。”《医学正传·惊悸怔忡健忘证》篇亦说：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。”足见二者在病因、病情程度上有明显差异。二者亦有密切关系。一方面，因惊悸日久，可发展为怔忡，如《医学入门·惊悸怔忡健忘》篇说：“怔忡因惊悸久而成。”另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰而使动悸加重，《石室秘录·内伤门·怔忡》篇说：“怔忡之证，扰扰不宁，心神恍恍，惊悸不已。”总的说来，二者均为心慌一类的疾病，故并为讨论。
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西医学中的各种心脏病或其他原因引起的心律失常，以及缺铁性贫血、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、神经官能症等以心悸为主症时，可参考本节施治。
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关于惊悸、怔忡的记载，《内经》就有类似的描述，《素问·举痛论篇》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·至真要大论篇》说：“心怵惕，澹澹大动。”《灵枢·本神》篇也有“心怵惕”、“其动应衣”。到了汉代，张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中，才正式提出悸与惊悸的病名，并对其病因作了扼要的论述，认为主要是由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发的。后世医籍对此又作了较为详细的说明，“惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力”（《医宗金鉴·卷二十》），从脉象来分析和认识惊悸发生的原因，必须外有惊扰，内有所虚，内外相合，引发本证。至《济生方·怔忡论治》不仅对惊悸有所载述，而且还提出了怔忡之称，如对怔忡的病因认识有：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，渐成怔忡……又有冒风寒暑湿、闭塞诸经，令人怔忡，五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡，当随其证，施以治法”。其后，《丹溪心法·惊悸怔忡》又提出“责之虚与痰”的认识，认为：“怔忡者血虚，……怔忡无时，血少者多；有思虑便动属虚；时作时止者，痰因火动。”《医林改错》则认为瘀血内阻亦能导致心悸、怔忡。
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惊悸、怔忡的形成，常与精神因素、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等有关，《杂病源流犀烛·怔忡源流》说：“怔忡，心血不足病也……心血消亡，神气失守，则怏怏，心中空虚，快快动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚，或由阴血内耗；或由水饮停于心下，水气乘心……或事故烦冗，用心太苦……或由气郁不宣而致心动……以上皆怔忡所致之由也。”
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【病因病机】
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本病常见病因病机有以下几点。
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1. 心神不宁 平素心虚胆怯之人，由于突受惊恐，以致心惊神摇、不能自主，渐至稍惊则心悸不已。正如《济生方·惊悸证治》所说：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣。或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与痰郁，遂使惊悸。”此外，如大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则气却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神，而发惊悸。
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2. 肝胆郁热 肝气郁结，久则化热，肝胆蕴热，上扰心神，或肝气横逆，脾土受克，脾湿失运，湿热相合，复因恼怒之后，郁火灼液成痰，痰火互结，上扰心神，而致心悸，此即《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所谓“痰因火动”。
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3. 心血不足 久病体虚，或失血过多，或思虑过度，劳伤心脾等，既可耗伤心血，又影响脾胃生化之源，渐致气血双亏，心失所养，故神不安而志不宁，发为心悸、怔忡。正如《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所指出的：“怔忡者血虚，……怔忡无时，血少者多。”
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4. 阴虚火旺 久病虚劳，或房劳过度，或遗泄频繁，伤及肾阴，或肾水素亏之人，水不济火，虚火妄动，上扰心神，而致心悸。《素问玄机原病式》所谓：“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡。”
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5. 心阳不足 大病久病之后，阳气虚衰，不能温养心脉，故心悸不安。此即《伤寒明理论·悸》篇所说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”
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6. 饮邪上犯 脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起本证，正如《医学衷中参西录·论心病治法》所云：“……心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也”。
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7. 瘀血阻络 心阳不振，血液运行不畅，可引起心脉瘀阻，也可发展成本证。《素问·痹论篇》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。《医宗必读·悸》：“鼓者，跳动如击鼓也。”可见，风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，以致心脉痹阻，营血运行不畅，亦能引起惊悸、怔忡。
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【辨证】
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心悸、怔忡首先应辨虚实。一般而言，惊悸之证，临床常因惊而悸，初起多为内因而成，以实证为多；无外因引发，经常心悸，胸闷不舒，发则悸跃不能自控，以虚证为多。实证务须分辨是瘀血，还是痰热。属瘀血者，当以活血化瘀为法；属痰热引发者，当从清化痰热着手。虚证当辨气、血、阴、阳。因心血不足引发的，当以养血安神为主；因阴虚火旺而致的，当以滋阴清火为治；因心阳不振而发的，当以补养心气、温通心阳为法。若是素体虚弱，新感引发的实中夹虚之证，或久病虚中有实之证，病情较为复杂，则宜细察详审，标本兼顾，适当用药。
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【论治】
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（一）心血不足
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主症：血虚心失所养，心神不安，夜寐不宁，面色不华，头晕，倦怠乏力，时或心悸自汗，舌质淡红，脉多细弱。
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治法：益气补血，养心安神。
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