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生地12克 川楝子10克 竹叶10克 竹茹10克 木通3克 滑石12克 茅根30克 马尾连10克 黄芩10克 生甘草10克
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服2剂而尿血止，再进3剂以收全功。
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按：酒形似水，性似火，贪杯日久，必成湿热内蕴。湿热下迫，脉络受损，则血随溲泄。治用导赤散合滑石，使下迫湿热得清；黄连、黄芩清热燥湿，绝其湿热下迫之源；茅根与生地相伍，能清热凉血，止血而不留瘀；川楝子、竹茹清热行气，调其内乱之气机。全方清热利湿，凉血止血，药证相符，故获全效。
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第43节 痿证
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【概述】
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痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。《古今医鉴·痿頢》有：“夫痿者，谓手足痿软，无力以运动也。”临床上以下肢痿软较为多见，故称痿頢。“痿”是指肢体痿弱不用，“頢”是指下肢软弱无力，不能步履之意。西医学的脊髓灰白质炎、重症肌无力等病可归属这一类辨证施治。
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《内经》对痿证的记载颇详，在《素问·痿论篇》中作专篇论述，指出本病的病因，或因情志过用，或由外感湿热，或由房劳所伤，或由天热远行劳倦，而致五脏有热，耗伤津液，影响所合之筋脉肌骨而成。并强调主要病理为“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，产生痿软证候。根据病因和证候的差异，文中将痿证分为皮、脉、筋、肉、骨五痿，同时作了鉴别。在治疗原则上，《痿论篇》提出“治痿独取阳明”之说。另外，在《素问·生气通天论篇》中又有“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论，强调了湿热的致病作用。《素问·至真要大论篇》有“诸痿喘呕，皆属于上”，言明痿证病机在上。《灵枢·本神》篇有：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”
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后世医家在临床实践中不断有所阐发，如《三因极一病证方论·五痿叙论》明确指出：人身五体内属五脏，若“随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，营卫失度，发为寒热，使皮毛、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿頢”。并提出了“痿頢则属内，脏气不足之所为也”的病机特点，治疗则“当养阳明及冲脉”，创立了加味四妙丸、鹿角丸等方剂。
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《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》把风、痹、厥证的证候与痿病作了鉴别。“夫风、痹、痿、厥四证，本自不同，而近世不能辨，一概作风冷治之，下虚补之，此所以旷日弥年而不愈者也……动而或劲者为风不仁……弱而不用者为痿……”张氏又对《素问》内热熏蒸、肺热成痿的病机作了进一步探讨，认为“痿之为状……由肾水不能制心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱急而薄者，则生痿頢”，此外，张氏更直言“痿病无寒”。
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朱丹溪扩充了子和之说，纠正了“风痿混同”之弊，提出“泻南方，补北方”的治疗原则，而在具体辨证施治方面又分列湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血之别，如《丹溪心法·痿》云：“湿热，东垣健步丸，加燥湿降阴火之苍术、黄芩、黄柏、牛膝之类；湿痰，二陈汤加苍术，白术……”另外指出：“亦有食积死血，妨碍不能下降者，大率属热，用参术四物黄柏之类。”
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《景岳全书·痿证》又指出痿证非尽为火证，认为：“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪。”补充了痿证悉从阴虚火旺之所未备。同时指出，论治诸痿，无一定之方，应视其兼夹，及湿热的偏颇，临病制方，并强调“痿证最忌发表，亦恐伤阴也”。
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《临床指南医案·痿》邹滋九按总结前论，明确指出本病为“肝肾肺胃四经之病”，说明四脏气血津精不足是导致痿证的直接因素。
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可见，经过历代医家的补充，发展，痿证的辨证施治已形成了一个完整的理论体系。
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【病因病机】
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1. 肺热伤津 感受温热毒邪，高热不退，或病后余邪未尽，低热不解，肺热受灼，津液耗伤，不能布送津液以润泽五脏、濡养筋脉，导致手足痿软不用，而成痿证。此即《素问·痿论篇》所谓“五脏因肺热叶焦，发为“痿頢”也。
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2. 湿热浸淫 久处湿地，或冒雨露，感受外来之湿邪，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉、肌肉失养而弛纵不收，成为痿证。即《素问·痿论篇》所谓：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”也有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，湿从内生，蕴湿积热，阻碍运化，致脾运不输，筋脉、肌肉失养，因而成痿。同时，阳明湿热不清，易灼肺金，加重痿证。正如《张氏医通·痿》所说：“痿证，脏腑病因虽曰不一，大都起于阳明湿热，内蕴不清，则肺受热乘而日槁，脾受湿热而日溢，遂成上枯下湿之候。”
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3. 脾胃虚弱 脾胃为后天之本，气血津液生化之源。素体脾胃虚弱或久病成虚，中气受损，则脾胃受纳、运化的功能失常，气血津液生化之源不足，肌肉、筋脉失养，渐而成痿。如《临证指南医案·痿》邹滋九按说：“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”
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如若原有痿证，经久不愈，导致脾胃虚弱，则痿证更加严重。另外，脾胃虚弱，往往夹杂湿热或痰湿之邪，宜详加辨别。
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4. 肝肾亏虚 素来肾虚，或房劳过度，伤及肝肾，精损难复，或因劳役太过，罢极本伤，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而成痿证。或因五志失调，火起于内，肾水虚不能制，以致火灼肺金，肺失治节，不能输达津液于五脏，脏气伤而肢体失养，或脾虚湿热不化，流注于下，久则损伤肝肾，肾精肝血亏损，则筋骨失养，久则亦发为痿。如《临证指南医案·痿》邹滋九按说：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”
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痿证的主要病机，虽有以上几种，但常互相传化。如肺热叶焦，津失敷布，久则五脏失濡，内热渐起，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，导致肺热津伤，脾虚与湿热更是互为因果。湿邪质重下注于肾，伤及肾阴，上达于肺，损伤燥金。所以，本证常常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。但总的说来，肝藏血主筋，肾藏精主髓，津生于胃，散布于肺，故本证与肝、肾、胃、肺关系最为密切。
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【辨证】
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1. 首辨虚实 经云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”大凡起病急，发展较快，属于肺热伤津或湿热浸淫，多属实证。病史较久，起病与发展较慢，以脾胃、肝肾亏虚为多者，均属虚证。然肺热津伤，久则下竭肾水，湿热内郁，易于损伤脾胃，形成实中夹虚之证。而痿证属内伤成痿的较多，缘五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，不能濡养筋脉肌骨而致，常夹痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞而发，如《证治汇补·痿頢》：“内热成痿，此论病之本也，若有感发，必因所夹而致。”因而虚中夹实之证也很多见。
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2. 辨寒热 痿证虽以热为本，以热灼津液、阴虚火旺为多见，但属真阳衰败、湿痰内郁者亦非绝有。因此，亦应细辨寒热，不可认为痿证概属火证。
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【论治】
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关于痿证的治疗，《素问·痿论篇》指出“治痿独取阳明”。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。“阳明者，五脏六腑之海”，肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软，不易恢复。若脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能转旺，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。故在临床治疗时，无论选方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃这一治疗原则。然痿证形成的病源多端，症状各异，兼夹不同，故不能以“独取阳明”的法则统治各种类型的痿证，应视不同的证型辨证施治。如属肺热津伤，筋失濡润者，宜清热润燥，养肺生津；属湿热浸淫，阻滞气血运行者，宜清热利湿，通利筋脉，不可过早地急于填补，以免助湿生热；若确属湿热伤阴者，则祛湿之外，兼施清养，一旦湿邪祛除，即以清滋，不可虑其湿而率投辛温苦燥之品；若确属脾胃亏虚，水谷精微不运者，宜以参苓白术散加减健脾益气；兼湿热不化者，益气健脾同时，应参合化湿清热，所谓的化湿包括风胜湿、燥湿、淡渗利湿等。对于病程较长、病证复杂者，应视虚实的偏颇，认清兼夹的有无，随症加减，辨证施治。
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