1700786457
对温病卫、气、营、血4个阶段的治疗，叶氏在《外感温热篇》中明确提出了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则，但临床上经常会遇到卫分之邪不解而热已传里，即卫气同病及“气热复炽营热又起”的气营两燔证，其治疗当卫气、气营兼顾。
1700786458
1700786459
卫气之间型，一定以卫为主，疏卫同时清气，决不能以清气分之热为主。卫气疏利则热可外达，故卫疏气热即减，若余热未尽则再行清气，这样才不留余邪。如身热口渴，思凉饮，脉洪大，有汗，同时仍有头痛恶寒，周身酸楚，脉象略浮，舌苔略黄而中部糙老不甚，此温热蕴郁肺胃，邪在阳明，本当白虎清之，由于脉象略浮，微有寒热，所以用清气法必兼疏卫之品，如荆芥穗、薄荷仍可加入。若郁热较重时，酌加蝉衣、僵蚕、片姜黄、苇根等入白虎之内，但生石膏不可过多，恐其抑郁不宣，气热反而不除。
1700786460
1700786461
气营之间型，为气热炽盛，邪热内逼入营，此虽入营而脉仍洪滑有力，其多有神志欠清，或是痰浊未尽，因内郁不宣，必须先开其郁，兼以豁痰。若用药过于寒凉，因寒则泣滞，气机不畅，也能逼邪入营，必须用疏调气机法，使热郁开，寒凝解，气机调，热郁寒凝皆解，则病自除，也是透热转气之法。若气热较盛，重点是疏卫清气，若专用某些寒凉之药以清除气热，热并不能清，过寒则冰伏邪气，闭塞气机。如临床见温邪蕴热较甚，高热，脉洪有力，舌苔老黄根厚，此属热郁。若不先解郁，用药纯属寒凉，则脉象由滑洪有力转成沉涩，面色由红润转为青暗，舌苔从红老转为暗紫等，这些情况全是热郁内闭。治疗热郁，必须先用解郁之品以开郁，郁开再行清热。此不是用辛温开郁法，而是于清法内含升降分化之意，如升降散之类（药用蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁等）。若属血郁或滞热郁结，则加入大黄粉甚则玄明粉以开泄火郁，若属湿郁先治湿，若属痰郁就以祛痰为主，总之应针对问题解决，不是一法总用，而是辨证用药。
1700786462
1700786463
（四）验案举例
1700786464
1700786465
案1 孙某，男，59岁，1952年9月10日初诊。
1700786466
1700786467
头痛，微恶寒，咳嗽不重，发热在38°C左右，两脉浮而数，舌白苔腻根略黄，口干，心烦，夜不能寐，二便如常。患者要求急给重药以求速效。故以清热凉气之味。
1700786468
1700786469
处方：生石膏30克 连翘9克 银花9克 苇根30克 大青叶30克 黄芩9克 知母9克 紫雪丹0.9克（冲服） 1剂
1700786470
1700786471
二诊：1952年9月11日。药后身热未退，头痛、恶寒未解，一身酸楚乏力，舌苔白腻而滑，脉浮数。温邪上犯，邪在卫气之间，误用清气，卫气不疏，正气受戕，面色暗浊，改用疏卫展气之品，以银翘散加减治之。
1700786472
1700786473
处方：薄荷3克（后下） 荆芥穗6克 淡豆豉12克 炒山栀9克 桑叶9克 菊花9克 炒牛蒡子6克 前胡6克 杏仁9克 1剂
1700786474
1700786475
药后卫气得疏，面部及周身小汗而身热退尽，脉象已转弦滑，舌苔略干，头痛、寒热皆解。再以疏解卫气而愈。
1700786476
1700786477
案2 胡某，男，38岁，1938年3月20日初诊。
1700786478
1700786479
身热六七日未退，神志不清，胸中满闷，咳嗽气促似喘，面色青晦，周身斑疹见而未透，舌红绛而暗紫，脉象沉伏按之有力，大便三日未解，小便短赤。此温邪蕴热，卫气不宣，肺失肃降。前服白虎、清宫重剂，气机不调、卫气失疏、斑疹欲出不得，全属热郁日深、寒凉遏滞、气机不调，必须疏卫分、调气机，用升降散以助升降。
1700786480
1700786481
薄荷1.5克（后下） 炒牛蒡子4.5克 蝉衣4.5克 僵蚕6克 片姜黄6克 鲜茅根30克 鲜芦根30克 菖蒲6克 杏仁9克 前胡6克 浙贝9克 淡豆豉9克 炒山栀6克 1剂
1700786482
1700786483
二诊：1938年3月21日。
1700786484
1700786485
药后咳喘气促大减，神志亦清，而色青暗已退，周身斑疹续出不已，身热渐轻，脉象已转滑数，大便1次，小便赤少。温邪蕴热深入营分，邪热已渐外透，势有转气之机，再以疏卫分以畅气机、凉血分兼以和阴，斑疹透齐而病自愈。
1700786486
1700786487
蝉衣4.5克 僵蚕9克 炒牛蒡子4.5克 杏仁9克 炙枇杷叶9克 片姜黄6克 鲜茅根30克 鲜芦根30克 菖蒲6克 前胡6克 淡豆豉9克 炒山栀6克 2剂
1700786488
1700786489
三诊：1938年3月23日。
1700786490
1700786491
斑疹已透，神志甚清，面色已渐润泽，两脉滑数，二便尚调。温邪蕴热外透，气机已调，病已向愈，再用养血育阴以善其后。荤腥、油腻皆忌，避风静养，半月始安。
1700786492
1700786493
蝉衣3克 僵蚕9克 赤芍12克 炒牛蒡子4.5克 前胡6克 杏仁9克 细生地24克 玄参24克 沙参15克 茯苓12克 3剂
1700786494
1700786495
第3节 论“入营犹可透热转气”
1700786496
1700786497
叶天士《外感温热篇》可谓温病学发展史上一部划时代的重要著作。用叶氏关于“卫气营血”的理论，可以辨别病位、区分病程、推断病机、概括证型、决定治则、说明传变。叶氏“卫气营血”理论的出现，使温病学逐渐形成了一个比较完整的独立的理论体系。
1700786498
1700786499
如叶氏说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，不仅指出了卫、气、营、血的深浅层次，而且表明卫属气，营属血。因卫、气同为功能，营、血皆是物质，二者有本质区别。正如吴又可所说：“气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分则易疏透，邪在血分恒多胶滞。”（《温疫论·发斑战汗合论》）说明温病卫气分证与营血分证，其治法也有本质的不同。所以叶氏提出的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”成为后世温病学家从事温病理论和临床研究都必须遵循的原则。现就“入营犹可透热转气”谈谈自己的体会，并和同道们讨论。
1700786500
1700786501
（一）什么是“入营”
1700786502
1700786503
“营”的概念是大家所熟知的，在《内经》不少篇中都曾提到，但在这里所说的“营”，叶氏赋予了它新的内容。
1700786504
1700786505
就其生理概念上讲，营是人体重要的营养物质之一，它来源于水谷精微，是饮食物经过中焦气化，吸收其精华化生而成的，它是血的组成部分。《灵枢·营卫生会》认为“营在脉中”，《素问·痹论篇》中说它“循脉上下，贯五脏，络六腑也”，随气血运行于全身，以发挥其营养作用。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”泌，是渗透的意思，即营气把其津液渗透到脉中而化为血，可见营是血的组成部分，可看作是血中之津液。叶天士说“心主血属营”、“肺主气属卫”，营和血同属血，卫和气都属气，所以人们把“卫气营血”辨证又称为“气血”辨证。
1700786506
[
上一页 ]
[ :1.700786457e+09 ]
[
下一页 ]