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方药：淡附片6克 桂枝6克 炙甘草10克 太子参10克 丹参10克 泽兰10克 茜草10克 赤芍10克 前后共进20余剂，脉率70次/分，心率为90次/分，随访2年未见复发。
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按：《诊家枢要》曰：“迟为阴胜阳亏之候，为寒为不足”，舌白脉沉迟，畏寒怕冷，辨为心肾阳虚，阳虚不能温煦，气寒而凝，血行不畅，故见胸闷气短。用药既温助心肾之阳，又佐以活血通络，个人体会比单纯用温阳方法疗效更著。
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就以上4则病案，谈谈对病态窦房结综合征的治疗体会。
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（二）对迟脉的认识
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病态窦房结综合征的特征是迟脉，究竟迟脉是不是就是虚与寒？《濒湖脉学》曰：“迟司脏病或多痰，沉痼瘕仔细看”，就是说，迟脉是属脏病，或者是属痰多的病，或者是陈久的痼疾，或者是瘕一类的积聚病。从陈久的痼疾看，当然看到的是虚寒不足的一面；可是久病的时候也可出现属热或有余的疾病，甚则是偏实、火郁等病证，不要忽视。
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只要气机不畅，都可使脉来迟缓，如气血瘀滞、气郁、阳明腑实、气机结滞等，都可以出现迟脉，治疗时必须具体分析。阳不通者通阳，腑实胃肠积滞者，祛其腑实，导其积滞。《伤寒论》第208条讲：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此欲外解，可攻里也，手足運然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。虽然是阳明腑实，也可出现迟脉。《文魁脉学》载有：“迟兼滑实有力者，舌必老黄糙厚，虽属迟脉，亦为阳明腑实，热与糟粕结于胃肠，积滞郁热，阻碍气机，腑气不通……脉搏虽迟，然按之滑实有力，此为阳明腑实，可用承气法下之。”因此出现迟脉，说明是气血运行不畅，可能因阳气衰，寒邪阻，气机不畅所致；也可能是由于郁滞而成，如火郁、食郁、气郁、痰郁等。临床必须综合分析，不同执一而从。
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（三）综合分析病机
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病态窦房结综合征，主要表现为脉象迟缓，心率有时只有30次/分，心律有时也不规律，甚至出现结滞现象。这样的脉象，一般认为，是心肾阳虚、心阳不足、心气亏损等。心悸、心慌、心律不整、心跳缓慢，并非全为心阳虚、心气虚、心血虚、肾阳虚、心肾阴或阳虚，从脉象来看，不能看成是虚或实证。从文献来看，《伤寒论》中有合病、并病，也有直中三阴等各种类证。温病治疗时也有在卫汗之可也、到气才可清气、入营犹可透热转气等许多治法。就感冒而言，也有偏风寒、偏风热、夹暑、夹湿、夹滞及老年阳虚感冒等多种多样的病因病机。因此，心悸或心跳过缓也有各种病因病机，不能一概而论。
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患者心悸、气短、胸闷憋气、脉象沉迟等，貌似属气分不足，有阳虚偏寒的一面，同时必须想到有没有其他原因也可能出现这些症状，如湿阻气机、肺气不宣、三焦失于通畅、郁热上迫、痰阻脉络、血分瘀滞有碍气机升降等，故在治疗上，不能一味地用补阳益气的方法，必须根据脉象、舌苔、面色、症状等，共同参考再进行辨证。
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笔者多年的临床体会，在一个患者身上，阳不足的同时仍能出现心烦、梦多、舌红绛而舌体瘦、目干、无液等阴津不足的表现，甚则有虚热化火的一面。在这个阶段就必然产生阴阳不平衡，或升之为高，或降之又低，甚则错综复杂，虚实并见，治疗时就必须用调和阴阳、平衡升降来达到阴平阳秘的正常生理状态。
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（四）辨证分型论治
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1. 阴虚火盛 《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”说明了阴阳互根、阴阳平衡的重要性。“阴盛则阳病，阳盛则阴病，阳盛则热，阴盛则寒”。阴虚则火盛，临床常见心悸、怔忡，胸闷憋气，心烦梦多，口干，舌红体瘦，脉沉细数。阴虚而火盛，血少而燥生，津液伤故口干舌红；心阴不足，虚热内扰则心烦梦多。临证用药着重滋阴清热，用沙参、麦冬、枸杞子、白芍、生地等，从阴阳互根角度考虑，还酌加仙灵脾、淡附片、菟丝子以助阳而达到阴平阳秘的目的。即所谓“因而和之，是谓圣度”，不可一味滋阴清热，当顾及阳的一面，如此可以提高疗效。
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2. 阳虚血滞 阴阳失调，阳虚真火虚微，气血不和，气滞血瘀，临床有脉迟、畏冷胸闷、手足厥逆或汗出肤冷、精神萎靡、小便清长、便溏、舌苔白腻等虚寒之征。本人通过临床体会到，此证虽属阳虚，纯用温补肾阳之右归饮不及用温阳活血之阳和汤为佳，清·王洪绪曰：“气血虚寒凝滞，非阳和通腠，何能解其寒凝”，受其启发，阳和汤既能温通血脉，又能祛其痰滞，正邪兼顾，切中病机。现代医学研究证明，应用温阳活血，在促进窦房结动脉血液循行、改善炎性组织兴奋冲动，或者在加强传导、提高心率、消除症状等各个方面，都有一定的作用。个人体会，此证虽属阳虚血滞，温阳活血固然不可少，但从平衡阴阳角度考虑，可酌加知母、生地、黄柏之品，以制其温燥，防伐阳伤正，务求温阳而无助火之弊也。
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3. 气郁不畅 王孟英曰：“人身气贵流行，百病皆由愆滞”。由于本病病位在心，临床多以虚认证，殊不知有阴虚者，也有痰湿内阻者，不详辨证，杂投温补、温燥、滋腻，使气机涩而不畅，心脉受阻，诸症加剧。如湿阻气机，阻于心胸，胸阳不振，心脉不畅则胸闷憋气，气短难续；湿困清阳则周身酸楚；湿阻蕴热则有低热不退；苔白腻、脉濡缓更是湿邪内阻、气机不畅的明证。盖治湿必化气，化气必当宣肺，肺主一身之气，肺气宣则一身气机通达，三焦通畅，气化则湿邪自去矣。以杏仁、枇杷叶、牛蒡子以宣肺，藿香、佩兰芳香宣化，淡豆豉、炒山栀宣扬疏化蕴热，取效甚捷。湿阻日久，蒸液成痰，阻于胸中，当以瓜蒌薤白桂枝汤以化痰通阳；痰阻生火，咳嗽痰黄，或有发热，大便不通，胸闷气短，苔黄腻，脉沉迟涩，此时应化痰通腑，调畅气机，以升降散加黄芩、贝母、瓜蒌、冬瓜仁之属。总之，首重辨证，找出引起气机不畅的原因，湿阻者芳化，痰火者清降，郁热者疏化，详审细参，切不可浪投温补，祸不旋踵。
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第7节 痢疾的治疗体会
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治痢当分阴阳，调气血，论升降，切不可补。
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痢疾是夏秋季节的常见病和多发病。以便次增多、腹痛、里急后重、大便赤白脓血为主要症状。痢疾一病，历代医籍论述颇多，名称不一。《素问》有“肠澼”、“便脓血”的记载。至《难经》有大肠泄、小肠泄、大瘕泄之分。张仲景《伤寒论》中则有“热利下重”、“下利便脓血”等记载。《诸病源候论》列有“痢疾病候”，记载有赤白痢候，脓血痢候等二十一候。《千金要方》又称其为“滞下”。对痢之病因病机，自张仲景而后，历代论述很多，兹不赘述。总其病因多为饮食不慎或暑湿蕴蒸，三焦不得宣通，升降不利，大肠传导失职，湿热积滞郁阻于肠中，气血阻滞，互相搏结，化为脓血而成痢疾。
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泄泻与痢疾古多混称，但两者病机不同，治法各异，当予鉴别。泄泻每因脾胃升降失和所致，一般不损伤血络，亦无积滞夹湿阻郁于肠之机制，不会导致气滞血阻，蕴郁化脓，故一般无里急后重、大便脓血等症状。
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痢疾由湿热夹积滞郁阻于肠中，损伤气血所致，故治疗当清化湿热，消导积滞，兼以调气行血，还应详察证情，把握疾病变化规律及病势趋向，灵活变通。
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笔者临证治疗痢疾患者无数，积累了一定的经验，强调分清阴阳，调和气血，升降协调，切不可补。郁开热清湿化，气机宣畅则痢自愈。
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（一）新痢当求于表
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感受湿热，侵及脾胃，暑湿郁热外迫，气机不调，热则自热，积滞内恋，痢疾易成。此时热势猛增，腹中不适，苟用常方治痢则必三五日始成。斯时必须以芳香疏表，开其腠理，先祛暑湿，营卫通畅，热自平熄。湿热外解，痢疾无由可作。此遵古人“逆流挽舟”之意，防痢于未成也。若内蕴积滞不清，久则化热，胃肠道反应明显，无有寒热头痛，周身酸楚，甚则恶心、呕吐。暑湿郁热外迫，气机不调，积滞化热，痢疾即成。此时治疗必须用逆流挽舟方法，以辛淡芳化法，使外入之邪，仍驱之外出。
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常用方：苏叶10克 葛根10克 藿香10克（后下） 佩兰10克（后下） 黄连6克 黄芩10克 草豆蔻3克 半夏10克 大腹皮10克 大腹子10克 焦三仙各10克 药后得汗，暑解湿化，表里通、三焦畅而痢自愈。
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暑夹寒湿者，用辛温疏化法。
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