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（1）疏肝解郁法：是治疗中最常用的方法，贯穿于肝硬化治疗的始终。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉衣、片姜黄、杏仁、枇杷叶、焦三仙等。虽以调郁为主，但当视其郁之所在而调之。火郁为重，当以“火郁发之”方法，加入栀子、丹皮；气郁为主，当以疏调方法，加入佛手、香附之类；湿郁为主，当以宣郁化湿方法，宜加藿香、佩兰、枇杷叶等；食滞为重者，当消导之，加入保和丸、焦三仙等。
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（2）活血化瘀法：此法之用，当在调郁之后，诸郁得解，始以活血化瘀之品，以畅血行，化血瘀。但仍须参以疏调气机、调肝和胃之品，以气行则血行，肝气疏达则诸郁不复生也。药用丹皮、白头翁、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、焦三仙等。
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（3）养血活血，兼以软坚法：诸郁得开，血气渐臻和畅，脏腑功能渐复，肝硬不消，此时宜用此法，养血活血、调畅气机为主，兼以软坚化瘀。药用鳖甲、三棱、莪术、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、茜草。其中莪术、三棱当间断应用，用量以3～6克为宜，不可过大，恐其攻破力峻而伤正气。
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（4）调补气血阴阳法：本法乃为后期调理之用。在早、中期治疗中，若邪不去，郁未开，当慎用之，因滋补之剂，其性多壅滞，阻遏气机。至于补气、补血、养阴、温阳，又当审其脉、色、舌、症，再作定夺。
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3. 对肝硬化治疗中几个问题的讨论
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（1）关于清蛋白等血液制品的应用：根据自己的临床体会，肝硬化患者每因输大量清蛋白而导致病情恶化，如前所举案2，即为运用清蛋白后而致患者死亡。细析之，肝硬化患者固然缺少清蛋白，若从静脉大量补给，往往大大超过患者的需要而加重肝脏的负担。从中医分析，清蛋白的补给，常导致郁热病机的加重。所以，本人临床时禁忌应用清蛋白制品，尽量不人为地增加患者肝脏的负担，而主张通过调节机体平衡，使肝功能恢复正常，重视机体的自然修复功能，避免人工所为，操之过急，欲速则不达。
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（2）关于肝硬化患者的饮食问题：肝硬化患者，舌质多红暗，形瘦，苔多黄垢，脉沉取多弦滑有力，可见其临床表现以郁热为重。同时，胃肠功能多不良，每易导致积滞内停，因而此时给予高蛋白，并增加热量，进食鸡、鸭、鱼、肉等，其性滋腻难化，一则肝硬化患者肝功能不佳，每易超过其限度，造成消化吸收不良；二则肝硬化患者其病机多以郁为主，这类食物的摄入，无疑会加重郁结。因此主张以清淡饮食为主，素食为佳，少吃肥甘厚味，以能消化吸收为原则。同时，忌吃葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。还应当鼓励患者加强锻炼，每晨起空腹活动两小时，这样可以促进周身血液循环及胃肠蠕动，有利于肝脏功能的恢复。前所举之案1，其病情恶化与饮食牛肉等高蛋白食物有很大的关系，故此重申，以引起重视。
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（3）关于肝硬化腹水的治疗问题：据临床体会，肝硬化腹水之形成，当然与门脉高压、清蛋白降低有关。从中医角度来认识，责之于气郁、湿阻不化。从临床来看，尽管用大剂量中药、西药利尿、放腹水等，都难以达到根治的目的。有时腹水放得越多，增加得就越快，越利则越虚。因而腹水的治疗，应根据肝硬化的病机，辨证施治，待肝功能恢复正常，能够正常吸收消化，腹水自然消除。临证多以疏调气机，宣郁化湿，缓缓图之，常常取得满意的疗效，每于方中加入杏仁、枇杷叶。腹水较重者可根据病情疏调之，具体可参照所举之案3。治疗着眼点应放在调节肝脏的功能上，而不能一味追求利水消肿，当从本治之。
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第9节 慢性肾炎非单纯肾虚论
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慢性肾炎是临床常见病之一，其病因、病机比较复杂。但临床上多认为以肾虚为主，或者认为在肾虚的基础上兼夹湿热或血瘀、气滞等，且治疗上也都离不开补肾。笔者根据多年的临床经验，则认为肾炎绝非单纯肾虚。今将自己的初步体会与同道共勉。
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（一）肾虚与肾炎的证治有异
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中医的肾虚，包括肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等之不足，故表现腰酸腿软，阳痿早泄，遗精脱肛等。从诊断上看，是脉沉弱、沉迟、虚软，舌淡肥胖，苔白滑润，质淡有齿痕，盗汗畏冷，大便溏稀，喜温喜暖。总之，全是一派虚损不足之象。
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目前现代医学对肾炎的认识，主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变，本质上是免疫性疾病。从诊断上看，尿中有蛋白、管型、红细胞、白细胞、上皮细胞，或血肌酐、尿素氮升高。那么肾炎的临床表现如何辨证呢？这是决定肾炎疗效的关键。我在临床中体会，慢性肾炎甚则发展到尿毒症阶段，临床上大都表现脉弦、细、滑、数，沉取尤甚，舌质红绛且干，心烦急躁，大便干结，伴有神疲乏力，或舌淡滑润，时有下肢浮肿，纳谷不香等。如果囿于成见，不能详审细参，单纯注意舌淡滑润、下肢浮肿、纳谷不香等症状，加上一般认为肾炎病是肾虚，就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属。这就等于抱薪救火，病无愈期。
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脉沉主里病，沉脉又是气脉，也是水邪蕴蓄之脉，沉濡或沉软，濡软主湿浊痰饮。若肾炎患者诊为沉濡之脉，反映痰饮湿滞蓄积中焦，或湿滞下焦，按之弦细滑数，弦主肝郁，滑数主痰火郁热，细主阴伤，因此，重按仍有弦细滑数之感，实质上反映肝郁痰火内蕴不解，结合舌绛干红起刺，心烦梦多，大便干结，可以诊断为内有郁热。湿郁气机，周身气血流行不畅，经脉失和，而见神疲腰痛；湿郁于内，气机受阻，肠腑传导失常，故大便溏薄，此便溏绝非脾虚、肾虚，不可以按虚论治，此乃湿郁之象。因此，不能将湿郁和肾虚混为一谈。总之，辨证着眼于热郁于内，湿阻不化，这种湿热混合，何为主、何为次，是错综复杂而非单纯的。热郁者清透，湿阻者芳化，投以八味、六味，用填补之法，南辕北辙，与病无益。
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笔者曾在《文魁脉学》中谈及：“治疗慢性肾炎，不知从何时开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元，温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症？一般认为：久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中、填补下元，多用参、芪、桂、附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。”“沉兼迟，沉迟而按之略有急意者，脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，治之当开郁化痰。”明明热郁阴分，何以舍脉而补下元、温命门？临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血通络等法，收效甚捷。久病虽有阳虚的一面，在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观实质检查为依据，切不可凭想像从事。
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（二）慢性肾炎的治疗
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由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿，治疗方法，《内经》用“平治于权衡，去苑陈芕……开鬼门，洁净府”等原则。《金匮要略》明确指出：“治水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”后来又有八味、六味温补命门等，概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。笔者也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法，药如八味丸、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果患者病情每况愈下。由此可知，我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子，没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药包治肾炎，故而治之不验。
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从70年代起，我抛弃旧说，总结出一整套辨证方法，疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。脉濡软，腰酸，周身疲乏，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多，小便短赤，此系热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此为热郁营分而阴分又伤；舌胖质淡而尖部红绛，此为热郁湿阻等。如此复杂多端，绝非单纯肾虚一途，必须强调辨证。在治疗上，一定强调热郁者清透；湿郁者芳化；热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴；湿热内蕴下焦，日久波及血分，注重清化湿热，凉血化瘀。滥用温补，无疑是有害无益。
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（三）对肾炎治疗中几个难点的探讨
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在肾炎的治疗过程中，患者的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手，现谈谈笔者对这些问题的认识，供同道们参考。
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1. 肾炎患者的饮食调养问题 由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，现代医学强调补充蛋白质，要食用蛋白质、脂肪含量较高的食物。然而笔者在多年的临床中体会到，中医治疗慢性肾炎过程中，如果强调补充蛋白质，反而疗效不显。应禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品，同时强调控制饮食量，以减轻肾脏负担，一般每日不超过250克主食，辅以新鲜蔬菜。甘甜肥厚有助于增湿生痰；辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。从现代医学讲，蛋白质是含氮化合物，这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出，食用多了，氮及废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体不仅得不到应有的营养补充，反不利于病情恢复。另外加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼，在辅助药物治疗中起着重要作用。
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2. 尿毒症的治疗 现代医学对尿毒症的病因尚未阐明，但认为与某些细菌或病毒感染致免疫力低下有关。中医认为乃热邪蕴郁，深入血分，而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性，进而纤维化，或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩，这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质。再根据患者个体差异，或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机，导致三焦不畅，邪气不能外达，故用凉血化瘀、透达郁滞为法，常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀，体壮者可加大黄3～5克以通达郁滞、清化湿毒，往往取得较好疗效。
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3. 尿毒症呕吐的治疗 尿毒症中最早和最突出的症状，常为恶心呕吐，是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致，中医属“关格”范围。清阳不升、浊阴不降为主因，症见神倦嗜睡，泛恶，甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰之属芳香止呕，清降为本。
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4. 尿毒症并发高热治疗 尿毒症患者，由于免疫功能低下，容易外感新凉而发热，此时发热非一般外感可比，单纯外感发热，辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，用药层次井然。而尿毒症发热具有复杂性，内有湿滞郁热阻于下焦，外有热邪犯于肺卫，上下皆为邪郁，用药颇难。若急则治标，用苦寒泻热；但凉遏太过，冰伏湿邪，热郁湿阻更趋严重。因此，用药上既要兼顾热郁肺卫的一面，又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦的一面。热郁肺卫者用辛凉轻宣之品，如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等；湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁，茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。
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第10节 慢性肾病新论
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