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1700787218 在肾炎的治疗过程中,患者的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手,现谈谈笔者对这些问题的认识,供同道们参考。
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1700787220 1. 肾炎患者的饮食调养问题 由于肾炎表现为尿蛋白的丢失,因此,现代医学强调补充蛋白质,要食用蛋白质、脂肪含量较高的食物。然而笔者在多年的临床中体会到,中医治疗慢性肾炎过程中,如果强调补充蛋白质,反而疗效不显。应禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品,同时强调控制饮食量,以减轻肾脏负担,一般每日不超过250克主食,辅以新鲜蔬菜。甘甜肥厚有助于增湿生痰;辛辣香燥每多化火伤阴,加重郁热生成,阻碍气机通畅。从现代医学讲,蛋白质是含氮化合物,这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出,食用多了,氮及废物产生增加,就要加重已病肾脏的负担,机体不仅得不到应有的营养补充,反不利于病情恢复。另外加强锻炼,每日散步2小时,有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明,饮食禁忌和功能锻炼,在辅助药物治疗中起着重要作用。
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1700787222 2. 尿毒症的治疗 现代医学对尿毒症的病因尚未阐明,但认为与某些细菌或病毒感染致免疫力低下有关。中医认为乃热邪蕴郁,深入血分,而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性,进而纤维化,或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩,这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质。再根据患者个体差异,或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机,导致三焦不畅,邪气不能外达,故用凉血化瘀、透达郁滞为法,常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀,体壮者可加大黄3~5克以通达郁滞、清化湿毒,往往取得较好疗效。
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1700787224 3. 尿毒症呕吐的治疗 尿毒症中最早和最突出的症状,常为恶心呕吐,是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致,中医属“关格”范围。清阳不升、浊阴不降为主因,症见神倦嗜睡,泛恶,甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄,酌加藿香、佩兰之属芳香止呕,清降为本。
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1700787226 4. 尿毒症并发高热治疗 尿毒症患者,由于免疫功能低下,容易外感新凉而发热,此时发热非一般外感可比,单纯外感发热,辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血直须凉血散血,用药层次井然。而尿毒症发热具有复杂性,内有湿滞郁热阻于下焦,外有热邪犯于肺卫,上下皆为邪郁,用药颇难。若急则治标,用苦寒泻热;但凉遏太过,冰伏湿邪,热郁湿阻更趋严重。因此,用药上既要兼顾热郁肺卫的一面,又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦的一面。热郁肺卫者用辛凉轻宣之品,如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等;湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁,茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。
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1700787228 第10节 慢性肾病新论
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1700787230 慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等慢性肾系疾病是世界上公认的难治之病。目前,中西医学对这类疾病都还缺乏有效的根治方法。笔者通过多年的临床实践体会到,用传统的方法治疗慢性肾病之所以效果不佳,主要是因为对慢性肾病认识上存在着失误。因此,有必要对慢性肾病的病因病机及其治疗进行深入探讨,突破旧说,提出新理论,才能另辟蹊径,提高疗效。笔者本着这一精神,经过反复探讨和实践验证,以新说指导临床,采用中药治疗为主,配合饮食调控和运动锻炼的新方法,治疗慢性肾病获得满意疗效。其新说约之有四,名曰肾病新论,今公之于世,以求证于诸同道。
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1700787232 (一)慢性肾病非虚论
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1700787234 慢性肾病即是肾虚,这是长期形成的一种传统观点。受这种观点的支配,治疗慢性肾病大多以补肾为主,六味、八味是常用之方。间有以本虚标实立论者,扶正固本仍是其主要治法。这种以慢性肾病为肾虚的观点显然是受了古代医家“肾主虚”论的影响,把中医理论的肾同西医学的肾脏等同起来了。古人所谓“肾主虚”,是限定于肾主生殖发育而言,西医学的肾脏则是人体的泌尿器官,二者不可混为一谈。慢性肾病不是生殖方面的疾病,而是泌尿系统疾病,其病位在解剖上的肾脏实质。因此,不能套用古代中医“肾主虚”的理论指导探讨慢性肾病的病机,而应当立足临床进行辨析。从临床表现看,慢性肾病确实会出现一些虚弱症状,如面色苍白或萎黄、神疲乏力、腰酸膝软等。这些虚弱性症状的出现也是人们把慢性肾病看作肾虚的原因之一。但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚。《内经》谓“有者求之,无者求之,虚者责之,盛者责之”,就明确地告诉我们,任何一种症状的出现都可能存在虚实两方面的原因。古人云“大实若羸状,至虚有盛候”,症状和病的本质存在着不一致性,因此,《内经》强调“治病必求其本”。临床上就需要通过对症状的全面辨析而求其病本。
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1700787236 根据脉、色、舌、症和病史对慢性肾病进行综合辨析,可以发现:其一,从病史看,慢性肾病多由急性肾炎发展而来,病始于感受外邪,未得根治,病程中又常因感冒或感染而反复加重,可谓旧邪未除,新邪又至,日愈久,邪愈深,是邪实之为病;其二,从症状看,患者常见心急烦躁,夜寐梦多,便干溲赤,皮肤瘙痒等,皆是热盛之象;其三,从面色看,患者面色或白或黄或苍,必晦暗滞浊,日愈久,病愈重,色愈浊,是血分瘀滞、脉络不和之象;其四,从舌象看,多见舌红且干,苔腻根厚,舌背脉络紫黑,正是热瘀营血之证;其五,从脉象看,肾病之脉,或濡或滑或弦或细而必数,且沉取有力,若病至尿毒症期,其六脉必弦滑洪数,愈按愈盛,更属邪蓄成毒之象。脉、证如此,何言其虚!再从西医学角度分析,慢性肾病患者尿中蛋白和细胞持续阳性,血肌酐和尿素氮上升,均可视为邪入营血的标志;至于肾脏微血管痉挛与堵塞,微循环障碍的形成,肾实质的炎症、肿胀、破损、硬化,甚至萎缩等病变,又无不与邪入营血、脉络瘀阻有关。总之,慢性肾病的基本病机可定为风、湿、热邪深入营血,脉络瘀阻,其病属实非虚,多热多瘀。治疗大忌温补,当以凉血化瘀为基本治则,参以随证施治,方与病机相符,可望取得较好疗效。
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1700787238 (二)慢性肾病忌食蛋白论
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1700787240 尿蛋白持续阳性是慢性肾病的特征之一。尤其在肾病综合征患者,大量蛋白从尿中丢失,尿蛋白定性检测常为+++~++++,每日丢失的蛋白总量可高达10克以上。对于如此大量的蛋白从尿中丢失,西医的对策是鼓励患者进食高蛋白饮食,这种肾病的饮食原则可概括为“丢蛋白补蛋白”,并被视为治疗肾病必不可少的重要措施,无论西医还是中医对此都笃信不疑,患者更是奉之为救命法宝。此说沿用日久而不思其误。笔者于60年代之前照搬此法30年,屡遭失败,方知“丢蛋白补蛋白”的方法不惟无益,而且有害。60年代初在收治大量肾病患者的过程中发现,凡是采用高蛋白饮食的患者大都长期不愈,甚至不免于死,而那些摄取低蛋白饮食的患者却往往能出人意料地好转。由此而悟出“丢蛋白补蛋白”的饮食原则是错误的,应当反其道而行之,即“丢蛋白禁蛋白”。大量的临床实践证明,采用限制蛋白摄入的饮食方法配合中药辨证施治,能使肾病患者的尿蛋白在较短的时间内得到控制并逐渐恢复正常,治疗效果显著提高。慢性肾病当忌食蛋白的道理在于,低蛋白的饮食有助于减轻肾脏负担,有利于受损肾脏的修复。这就好比一把水壶,壶底有孔,水漏不止,今加水以止漏,只能是愈加愈漏,加得多,漏得多;惟有堵塞其孔,方能止其漏。补蛋白法犹加水也,忌蛋白法犹堵漏也,孰优孰劣,不言而喻。低蛋白饮食有助于消除蛋白尿这一观点,国际上80年代已有所报道。这也为“慢性肾病当忌蛋白”论提供了佐证。
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1700787242 (三)慢性肾病宜动不宜静论
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1700787244 西医学对于慢性肾病的调养原则是以静养为主。对于一般病例要求卧床休息,病情严重者则要求绝对卧床。这已成为临床惯例。从未有人对此提出质疑。笔者依据中医基本理论并通过大量的临床验证,总结出“慢性肾病宜动不宜静”的新观点。慢性肾病患者卧床静养对其肾脏的修复不利,并有可能促使肾脏趋向于萎缩;而坚持适度运动则有助于肾脏功能的恢复,促进受损肾组织的修复,并有防止肾萎缩的作用。中医理论认为,恒动是自然界的基本规律,从宇宙天体,到人体内环境,无处不动,无时不动。古代医家谓“动而中节”则“生生不息”,今人讲“生命在于运动”,都说明了“动”是人的生命的表现形式,也是人的生理的基本需要。慢性肾病的基本病机是血行瘀滞,不管是肾脏的微循环障碍,还是肾实质的硬化萎缩,在中医看来,都是血行瘀滞、脉络瘀阻。治疗的基本原则之一就是活血化瘀。患者的日常调养也当以此为准。静则血滞,动则血畅,是一定不移之理,这就是慢性肾病宜动不宜静的原因所在。用药物活血化瘀治疗只是综合治疗的一个方面,还需要患者密切配合,坚持进行主动的自我运动锻炼,通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅,这样才能充分发挥药物的治疗作用,清除血中瘀滞,加速邪毒的排除,从而促进受损肾脏的修复,并防止肾脏发生萎缩。倘若一味卧床静养,必然血瘀日甚一日,则难望其向愈之时矣。临床证明,凡能坚持运动配合治疗者,治疗效果较佳。慢性肾病宜动不宜静之说,洵非虚谈。
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1700787246 (四)慢性肾功能损害可逆论
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1700787248 慢性肾系疾病一旦发展到肾功能衰竭阶段,就几乎等于被判了死刑。西医学认为,慢性肾功能衰竭一旦形成,就必然不可逆地逐渐恶化,丧失功能的肾单位不可能复生,代偿肾单位数目不断减少,最终因肾功能完全丧失而致死亡。这就是说,慢性肾功能损害是不可逆的。这一结论大可商榷。根据笔者对慢性肾病的新观点,采用内服中药凉血化瘀为主,配合饮食调控、忌食蛋白和坚持运动锻炼,对慢性肾功能衰竭进行综合治疗,可使其病情保持长期稳定,并有部分患者肾功能得以恢复,接近或达到正常水平。如山东患者王某,初诊时血肌酐442μmol/L,尿素氮17.5mmol/L,治疗月余,症状缓解,遂携方返里,守方10个月,复查肌酐、尿素氮均已完全恢复正常。患者李某,双肾囊肿,肾功能重度受损,右侧肾图呈直线状,治疗年余后复查,右肾图已接近正常。又褚某,右肾萎缩,B超示右肾7.7cm×3.9cm×4.1cm,治疗1年后B超复查,右肾增至8.1cm×5.3cm×3.7cm,主检大夫对比前后两次B超结果,大为惊奇,萎缩的肾脏竟又增大,以为不可思议。以上实例说明,肾功损害并非不可逆,中医药治疗慢性肾病包括肾功能衰竭大有用武之地。关键是必须以正确的理论为指导。笔者认为中药凉血化瘀、饮食忌食蛋白、坚持运动锻炼是治疗慢性肾病的三大法宝,治宜三者并行,缺一不可。在患者的密切配合下如法治疗,必能收到良好的效果。慢性肾病可以根治,慢性肾功能损害可以逆转,这一结论必能在临床实践中获得证实。
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1700787250 第11节 中医药治疗尿毒症的体会
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1700787252 尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段,它以肾功能减退、代谢产物的潴留、水和电解质及酸碱平衡失调为主要表现。常见指标为肾小球滤过率小于25ml/min,血尿素氮大于21.4mmol/L,血肌酐大于442μmol/L。临床症状表现相当复杂,如面色暗滞,口气秽浊,浮肿纳呆,恶心呕吐,小便闭阻,皮肤发痒,出血,神昏等。中医一般将其归入“关格”范围,本病治疗中往往因阴阳错杂,虚实混淆,处理相当棘手。兹就临床心得,谈谈辨治体会。
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1700787254 (一)从中医辨证认识分析神疲乏力症状
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1700787256 精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚,况尿毒症是肾功能的严重衰竭,于是一味温壮滋补,以冀取效。我个人体会,在临床上滥用温补,患者反而出现神疲乏力加重,甚可见心烦急躁,梦多溲赤,牙龈出血,舌绛瘦红,脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象,抓住疾病的本质。神疲乏力,周身沉重,但切脉浮、中取濡软,沉、按则弦细滑数。弦细为血脉,弦者为郁,细为阴伤,数为热象,滑主痰湿阻滞,合而言之,乃湿阻气分、血分郁热之证。有些患者之脉浮、中取虚弱乏力,但沉取滑数。单从虚弱乏力分析,似属气分不足,但滑数之脉,为痰湿蕴郁于里,如此看来,此虚弱之脉是热闭之象,当为湿阻气分。观其舌质偏红,苔滑润腻,此属阳气虚弱,湿阻气机,热郁于内。若专投温补,岂不是助阳增其郁热,滋腻徒加湿阻乎?所以细心地分析脉象,才能进一步认识热郁湿阻的病机,才能准确地掌握病机所在。
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1700787258 (二)从皮肤奇痒表现分析
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1700787260 阴伤脱水,皮肤失去光泽,干燥,脱屑。尿素从汗腺排出后,凝成白色结晶,称为尿素霜,它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎,患者自觉奇痒难忍而搔抓,皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻,舌质红绛,或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方面的疾病,舌质主疾病的本质。苔滑腻,湿阻气分无疑;质红绛,血分有热可定。脉滑数,按之弦急,滑为痰,数则主热,按之弦急,为肝郁且热之象;心烦急躁,为郁热扰心;妇人月事色深,量多提前,全是热迫血分而妄行。合而言之,乃热郁血分,湿阻气分,治疗必须二者兼顾。
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1700787262 (三)贫血的讨论
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1700787264 贫血是尿毒症患者必有的症状。其表现为血红蛋白下降,头晕目眩。一般认为贫血要补,这是常人最易想到的。一是食补,用高脂肪、高蛋白之类;二是药补,骤进温补滋腻之品,参、附、芪、茸之类。惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升,血红蛋白反而下降。其实尿毒症期,肾功能衰竭严重,每进蛋白、脂肪类高能量之品,徒增其郁热,同时加重了肾脏的排泄负担,结果只能每况愈下。笔者主张,控制饮食,患者应以素食为主,多散步,忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品,结果反而使血红蛋白上升,尿素氮下降,这在我多年的临床治疗中已得到证明。
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1700787266 (四)从水肿症状分析
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