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由于肾脏排水能力下降,故多见水肿,而且经年累月,难以平伏。如何辨治水肿?是投真武壮阳,还是五苓散淡渗?本人临床体会:越利水则水肿越甚,越滋补则变证蜂起。细察患者,面色以淡黄多见,或暗浊无华,黄乃土色,湿为土气,湿阻于内,阳气不升,气血不荣于面,故面色黄浊。舌体胖大有齿痕,舌面光滑,有阳虚气弱的一面。但舌质偏红,尖部起刺,唇红赤且干,是为心肝二经内有蕴热。察苔垢厚,尚有痰湿阻滞。按脉多濡软,沉取弦数。濡为湿脉,水饮痰浊阻滞使然;弦数为心肝郁热。如此为湿阻气分,心肝郁热,气阴两伤,非单纯虚实论之,投宣肺疏卫、凉血泄热之剂,疗效卓著。投宣肺疏卫,化其湿滞,通调水道,所谓启上闸也;凉其血分蕴热,泻其心肝郁火,双管其下,取效甚捷。
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(五)从呕吐症状分析
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胃肠道表现是尿毒症中最早和最突出的症状,初期以畏食、腹部不适为主,继而恶心、呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用,同时其分解产物刺激胃肠黏膜,造成胃肠道功能紊乱以及广泛黏膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且苦,吐势急迫,从中医辨证乃热郁于胃,胃失和降,上逆而为吐。同时兼见心烦口干,小溲亦热,夜寐梦多,舌红脉数,是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内,迫及胃肠,上逆为吐。临床以苦寒折热、升降芳化并举,常可取效。
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(六)如何降尿素氮、肌酐
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尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到,许多患者服用温补益气、滋阴填下之药,反而出现肌酐、尿素氮的上升,病情恶化。从现代研究来看,其原因有二:一是药味本身含有大量的氨基酸,如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此,因肾功能早已衰竭,无力将氮质排出体外,再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄入量,而使血中非蛋白氮升高;二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用,如附子、肉桂、红参等。因此,我采用活血化瘀以折其郁热,清热祛湿以降其涩滞的方法,结果肌酐、尿素氮很快下降。
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(七)并发糖尿病的问题
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糖尿病患者,以增加蛋白为治疗方向,用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎,称为糖尿病性肾脏病变,后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多以甘温益气、甘寒滋补为法。尿毒症治疗,若多用温补,则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施、分途调理为大法,以益气补虚治其本,降浊祛秽兼治标邪,严格辨证,不得混淆,否则互为影响,此起彼伏。
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(八)透析问题的讨论
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透析主要是为了降低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等,甚则肾移植。这些方法虽有效,但费用昂贵,病无愈期,不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时,我主张力争不透;即使患者已走上透析之路,仍以中药治疗为主,以达到减少透析次数,甚至不透的目的。笔者曾治1例尿毒症晚期患者,年65岁,退休工人,尿素氮44.3mmol/L,肌酐1538μmol/L,且并发冠心病、高血压。西医畏之,不能透析,嘱其回家准备后事。病家绝望之际,试求中医一治,邀余会诊。诊时患者面色白,周身浮肿,纳少呕吐,气喘吁吁,手足发凉,诊其脉濡软且滑,沉取有力,舌质红,苔腻。询问之,尽食膏粱厚味。此属湿滞气分,热郁血分。治以祛风化湿、凉血活血,用桃仁承气汤酌加荆芥、防风之品。10剂而证情大转,后一直以此法进退,半年余已能外出旅游,尿素氮12.3mmol/L,肌酐654μmol/L。证明解决尿毒症非透析一途,中医完全有可能解决这个问题。但这是一个非常难的课题,有待我们临床继续研究、探讨。
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治疗尿毒症,必须在辨证论治上下功夫,重视脉、舌、色、症四诊。企望专方专药以包治百病,以这种思想指导临床、科研,其结果终将会不尽如人意的。
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第12节 火郁证的治疗及体会
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火郁之证,无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到,属临床常见病证之一。其证虽属“火”邪为患,然因其火邪“郁”而未发,故临床见症多错综复杂,参差不一,有的反而见到寒象。若不详诊细参,推究病本,往往容易误诊误治,甚至南辕北辙,轻者耽延时日,重则贻误人命,故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会,以供参考。
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(一)火郁的病因病机
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中医学认为:人的生命活动处于不停的运动状态之中,而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下,人体无时无刻不在进行升降出入运动,不断从自然界摄入所需物质,排出代谢的废物,清气上升,浊气下降,吐故纳新,维持气血循行不息,才能使脏腑功能健旺,生机蓬勃。若一旦升降出入失常,气机滞塞,清气不升,浊气不降,则百病由生,甚则危及生命。正如《素问·六微旨大论篇》所云:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”而火郁的形成,正是由于邪气阻滞气机,升降出入失常所致。
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“火郁”一词,首见于《素问·六元正纪大论篇》。火之与热,表现虽有所不同,但并无本质上的区别,因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多,外感六淫邪气,内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机,皆因邪气阻滞气机,引起人体气血循行障碍,内郁不宣,邪气不得泄越,蕴蓄于里,造成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽,火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云:“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物,热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也。”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)。
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(二)火郁的诊断
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火郁与火热虽同属阳热之证,但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外,通身表里皆见一派热象,如身热恶热,心烦躁扰,面目红赤,口渴饮冷,舌苔黄厚,脉洪数有力等,此种热象,一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬,虽有里热,但并不形于外,表里不一,很难一目了然。因此,必须抓住关键,掌握要领,方能诊断准确,不致有误。一般来说,可从如下几个方面辨识。
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1. 舌象 因火郁于内,津耗液亏,舌体失于濡润,因而多见舌形瘦薄而舌面少津,甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者,多见舌红、苔白腻。
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2. 脉象 因火热内郁,气机阻滞,气血循行不畅,故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚,气血内壅,亦偶有脉来沉弦迟缓者,切宜详诊细参,勿以寒证论之。
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3. 临床见症 可有心烦急躁,自觉心中愦愦然,烦杂无奈,莫名所苦;若火灼阴伤,亦可致不寐或恶梦纷纭,梦中时有惊呼;若郁火上扰清窍,则头目眩晕;温病火热内郁者,甚至可见神昏谵妄;其面色多见滞暗无华,甚或黧黑;或见但头汗出,而身无汗;四肢不温,甚或厥冷,其郁愈甚,则其厥愈深;小溲短赤,大便秘结,在温病中,每可见大便数日不通,或见热结旁流,亦有郁火内逼而作火泻者;或斑疹发而不透,或出而复回,或色暗枯滞,或稠密紧束。以上见症,皆因火热内郁不能外达,其证之复杂可知矣。
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(三)火郁的治疗
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火郁之证,气机闭塞,泄越无门。若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,反成凉遏之势,是欲清而反滞,愈清愈郁,不惟病无愈期,反恐招致他患。
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《素问·六元正纪大论篇》提出“火郁发之”,开治火郁之门径,实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”,即宣发、发泄之意。临床见火郁之证,必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法,开散郁结,宣通其滞,调畅气血,使营卫通达,郁火方有泄越之机。火郁之病因虽多,若能审证求因,祛其致郁之由,则可使郁开气达而火泻,不用寒凉而其火自消。如因六淫而致火郁者,祛其外邪,则火郁可发;因于气滞者,疏利气机,则火郁能宣;因于血瘀者,行其瘀滞,则火郁自解;因于痰湿者,化其痰湿,则气机条畅而郁火有泄越之路;因于食滞者,消导化滞,则火郁不存。如此种种,总以调畅气机为其要义。
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清代医家杨栗山制“升降散”一方,载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中,传之于世,启迪后人。其方虽为温病而立,然治外感及杂病诸多火郁之证,亦颇多效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之,得心应手,疗效甚佳。其方剂组成为:白僵蚕6克(酒炒),全蝉蜕3克,广姜黄9克(去皮),生大黄12克。原方为散剂,以黄酒、蜂蜜送服。
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杨氏分析方中药物云:僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛、苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁……散逆浊结滞之痰也,能避一切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒也。姜黄行气散郁,建功辟疫。大黄味苦大寒,上下通行,盖亢甚之阳非此莫抑。苦能泻火,甘能补虚,一举而两得之。
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