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由于肾脏排水能力下降，故多见水肿，而且经年累月，难以平伏。如何辨治水肿？是投真武壮阳，还是五苓散淡渗？本人临床体会：越利水则水肿越甚，越滋补则变证蜂起。细察患者，面色以淡黄多见，或暗浊无华，黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，阳气不升，气血不荣于面，故面色黄浊。舌体胖大有齿痕，舌面光滑，有阳虚气弱的一面。但舌质偏红，尖部起刺，唇红赤且干，是为心肝二经内有蕴热。察苔垢厚，尚有痰湿阻滞。按脉多濡软，沉取弦数。濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然；弦数为心肝郁热。如此为湿阻气分，心肝郁热，气阴两伤，非单纯虚实论之，投宣肺疏卫、凉血泄热之剂，疗效卓著。投宣肺疏卫，化其湿滞，通调水道，所谓启上闸也；凉其血分蕴热，泻其心肝郁火，双管其下，取效甚捷。
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（五）从呕吐症状分析
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胃肠道表现是尿毒症中最早和最突出的症状，初期以畏食、腹部不适为主，继而恶心、呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用，同时其分解产物刺激胃肠黏膜，造成胃肠道功能紊乱以及广泛黏膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且苦，吐势急迫，从中医辨证乃热郁于胃，胃失和降，上逆而为吐。同时兼见心烦口干，小溲亦热，夜寐梦多，舌红脉数，是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内，迫及胃肠，上逆为吐。临床以苦寒折热、升降芳化并举，常可取效。
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（六）如何降尿素氮、肌酐
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尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到，许多患者服用温补益气、滋阴填下之药，反而出现肌酐、尿素氮的上升，病情恶化。从现代研究来看，其原因有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此，因肾功能早已衰竭，无力将氮质排出体外，再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄入量，而使血中非蛋白氮升高；二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用，如附子、肉桂、红参等。因此，我采用活血化瘀以折其郁热，清热祛湿以降其涩滞的方法，结果肌酐、尿素氮很快下降。
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（七）并发糖尿病的问题
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糖尿病患者，以增加蛋白为治疗方向，用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎，称为糖尿病性肾脏病变，后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多以甘温益气、甘寒滋补为法。尿毒症治疗，若多用温补，则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施、分途调理为大法，以益气补虚治其本，降浊祛秽兼治标邪，严格辨证，不得混淆，否则互为影响，此起彼伏。
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（八）透析问题的讨论
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透析主要是为了降低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等，甚则肾移植。这些方法虽有效，但费用昂贵，病无愈期，不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时，我主张力争不透；即使患者已走上透析之路，仍以中药治疗为主，以达到减少透析次数，甚至不透的目的。笔者曾治1例尿毒症晚期患者，年65岁，退休工人，尿素氮44.3mmol/L，肌酐1538μmol/L，且并发冠心病、高血压。西医畏之，不能透析，嘱其回家准备后事。病家绝望之际，试求中医一治，邀余会诊。诊时患者面色白，周身浮肿，纳少呕吐，气喘吁吁，手足发凉，诊其脉濡软且滑，沉取有力，舌质红，苔腻。询问之，尽食膏粱厚味。此属湿滞气分，热郁血分。治以祛风化湿、凉血活血，用桃仁承气汤酌加荆芥、防风之品。10剂而证情大转，后一直以此法进退，半年余已能外出旅游，尿素氮12.3mmol/L，肌酐654μmol/L。证明解决尿毒症非透析一途，中医完全有可能解决这个问题。但这是一个非常难的课题，有待我们临床继续研究、探讨。
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治疗尿毒症，必须在辨证论治上下功夫，重视脉、舌、色、症四诊。企望专方专药以包治百病，以这种思想指导临床、科研，其结果终将会不尽如人意的。
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第12节 火郁证的治疗及体会
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火郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，属临床常见病证之一。其证虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，故临床见症多错综复杂，参差不一，有的反而见到寒象。若不详诊细参，推究病本，往往容易误诊误治，甚至南辕北辙，轻者耽延时日，重则贻误人命，故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会，以供参考。
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（一）火郁的病因病机
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中医学认为：人的生命活动处于不停的运动状态之中，而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从自然界摄入所需物质，排出代谢的废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不息，才能使脏腑功能健旺，生机蓬勃。若一旦升降出入失常，气机滞塞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。正如《素问·六微旨大论篇》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”而火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。
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“火郁”一词，首见于《素问·六元正纪大论篇》。火之与热，表现虽有所不同，但并无本质上的区别，因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多，外感六淫邪气，内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，造成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也。”（《素问玄机原病式·六气为病·热类》）。
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（二）火郁的诊断
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火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一派热象，如身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪数有力等，此种热象，一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，很难一目了然。因此，必须抓住关键，掌握要领，方能诊断准确，不致有误。一般来说，可从如下几个方面辨识。
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1. 舌象 因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡润，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红、苔白腻。
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2. 脉象 因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。
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3. 临床见症 可有心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泻者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。以上见症，皆因火热内郁不能外达，其证之复杂可知矣。
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（三）火郁的治疗
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火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，是欲清而反滞，愈清愈郁，不惟病无愈期，反恐招致他患。
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《素问·六元正纪大论篇》提出“火郁发之”，开治火郁之门径，实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”，即宣发、发泄之意。临床见火郁之证，必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，调畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。火郁之病因虽多，若能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泻，不用寒凉而其火自消。如因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；因于气滞者，疏利气机，则火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存。如此种种，总以调畅气机为其要义。
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清代医家杨栗山制“升降散”一方，载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中，传之于世，启迪后人。其方虽为温病而立，然治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇多效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。其方剂组成为：白僵蚕6克（酒炒），全蝉蜕3克，广姜黄9克（去皮），生大黄12克。原方为散剂，以黄酒、蜂蜜送服。
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杨氏分析方中药物云：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛、苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁……散逆浊结滞之痰也，能避一切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒也。姜黄行气散郁，建功辟疫。大黄味苦大寒，上下通行，盖亢甚之阳非此莫抑。苦能泻火，甘能补虚，一举而两得之。