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(四)慢性肾功能损害可逆论
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慢性肾系疾病一旦发展到肾功能衰竭阶段,就几乎等于被判了死刑。西医学认为,慢性肾功能衰竭一旦形成,就必然不可逆地逐渐恶化,丧失功能的肾单位不可能复生,代偿肾单位数目不断减少,最终因肾功能完全丧失而致死亡。这就是说,慢性肾功能损害是不可逆的。这一结论大可商榷。根据笔者对慢性肾病的新观点,采用内服中药凉血化瘀为主,配合饮食调控、忌食蛋白和坚持运动锻炼,对慢性肾功能衰竭进行综合治疗,可使其病情保持长期稳定,并有部分患者肾功能得以恢复,接近或达到正常水平。如山东患者王某,初诊时血肌酐442μmol/L,尿素氮17.5mmol/L,治疗月余,症状缓解,遂携方返里,守方10个月,复查肌酐、尿素氮均已完全恢复正常。患者李某,双肾囊肿,肾功能重度受损,右侧肾图呈直线状,治疗年余后复查,右肾图已接近正常。又褚某,右肾萎缩,B超示右肾7.7cm×3.9cm×4.1cm,治疗1年后B超复查,右肾增至8.1cm×5.3cm×3.7cm,主检大夫对比前后两次B超结果,大为惊奇,萎缩的肾脏竟又增大,以为不可思议。以上实例说明,肾功损害并非不可逆,中医药治疗慢性肾病包括肾功能衰竭大有用武之地。关键是必须以正确的理论为指导。笔者认为中药凉血化瘀、饮食忌食蛋白、坚持运动锻炼是治疗慢性肾病的三大法宝,治宜三者并行,缺一不可。在患者的密切配合下如法治疗,必能收到良好的效果。慢性肾病可以根治,慢性肾功能损害可以逆转,这一结论必能在临床实践中获得证实。
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第11节 中医药治疗尿毒症的体会
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尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段,它以肾功能减退、代谢产物的潴留、水和电解质及酸碱平衡失调为主要表现。常见指标为肾小球滤过率小于25ml/min,血尿素氮大于21.4mmol/L,血肌酐大于442μmol/L。临床症状表现相当复杂,如面色暗滞,口气秽浊,浮肿纳呆,恶心呕吐,小便闭阻,皮肤发痒,出血,神昏等。中医一般将其归入“关格”范围,本病治疗中往往因阴阳错杂,虚实混淆,处理相当棘手。兹就临床心得,谈谈辨治体会。
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(一)从中医辨证认识分析神疲乏力症状
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精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚,况尿毒症是肾功能的严重衰竭,于是一味温壮滋补,以冀取效。我个人体会,在临床上滥用温补,患者反而出现神疲乏力加重,甚可见心烦急躁,梦多溲赤,牙龈出血,舌绛瘦红,脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象,抓住疾病的本质。神疲乏力,周身沉重,但切脉浮、中取濡软,沉、按则弦细滑数。弦细为血脉,弦者为郁,细为阴伤,数为热象,滑主痰湿阻滞,合而言之,乃湿阻气分、血分郁热之证。有些患者之脉浮、中取虚弱乏力,但沉取滑数。单从虚弱乏力分析,似属气分不足,但滑数之脉,为痰湿蕴郁于里,如此看来,此虚弱之脉是热闭之象,当为湿阻气分。观其舌质偏红,苔滑润腻,此属阳气虚弱,湿阻气机,热郁于内。若专投温补,岂不是助阳增其郁热,滋腻徒加湿阻乎?所以细心地分析脉象,才能进一步认识热郁湿阻的病机,才能准确地掌握病机所在。
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(二)从皮肤奇痒表现分析
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阴伤脱水,皮肤失去光泽,干燥,脱屑。尿素从汗腺排出后,凝成白色结晶,称为尿素霜,它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎,患者自觉奇痒难忍而搔抓,皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻,舌质红绛,或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方面的疾病,舌质主疾病的本质。苔滑腻,湿阻气分无疑;质红绛,血分有热可定。脉滑数,按之弦急,滑为痰,数则主热,按之弦急,为肝郁且热之象;心烦急躁,为郁热扰心;妇人月事色深,量多提前,全是热迫血分而妄行。合而言之,乃热郁血分,湿阻气分,治疗必须二者兼顾。
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(三)贫血的讨论
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贫血是尿毒症患者必有的症状。其表现为血红蛋白下降,头晕目眩。一般认为贫血要补,这是常人最易想到的。一是食补,用高脂肪、高蛋白之类;二是药补,骤进温补滋腻之品,参、附、芪、茸之类。惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升,血红蛋白反而下降。其实尿毒症期,肾功能衰竭严重,每进蛋白、脂肪类高能量之品,徒增其郁热,同时加重了肾脏的排泄负担,结果只能每况愈下。笔者主张,控制饮食,患者应以素食为主,多散步,忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品,结果反而使血红蛋白上升,尿素氮下降,这在我多年的临床治疗中已得到证明。
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(四)从水肿症状分析
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由于肾脏排水能力下降,故多见水肿,而且经年累月,难以平伏。如何辨治水肿?是投真武壮阳,还是五苓散淡渗?本人临床体会:越利水则水肿越甚,越滋补则变证蜂起。细察患者,面色以淡黄多见,或暗浊无华,黄乃土色,湿为土气,湿阻于内,阳气不升,气血不荣于面,故面色黄浊。舌体胖大有齿痕,舌面光滑,有阳虚气弱的一面。但舌质偏红,尖部起刺,唇红赤且干,是为心肝二经内有蕴热。察苔垢厚,尚有痰湿阻滞。按脉多濡软,沉取弦数。濡为湿脉,水饮痰浊阻滞使然;弦数为心肝郁热。如此为湿阻气分,心肝郁热,气阴两伤,非单纯虚实论之,投宣肺疏卫、凉血泄热之剂,疗效卓著。投宣肺疏卫,化其湿滞,通调水道,所谓启上闸也;凉其血分蕴热,泻其心肝郁火,双管其下,取效甚捷。
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(五)从呕吐症状分析
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胃肠道表现是尿毒症中最早和最突出的症状,初期以畏食、腹部不适为主,继而恶心、呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用,同时其分解产物刺激胃肠黏膜,造成胃肠道功能紊乱以及广泛黏膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且苦,吐势急迫,从中医辨证乃热郁于胃,胃失和降,上逆而为吐。同时兼见心烦口干,小溲亦热,夜寐梦多,舌红脉数,是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内,迫及胃肠,上逆为吐。临床以苦寒折热、升降芳化并举,常可取效。
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(六)如何降尿素氮、肌酐
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尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到,许多患者服用温补益气、滋阴填下之药,反而出现肌酐、尿素氮的上升,病情恶化。从现代研究来看,其原因有二:一是药味本身含有大量的氨基酸,如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此,因肾功能早已衰竭,无力将氮质排出体外,再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄入量,而使血中非蛋白氮升高;二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用,如附子、肉桂、红参等。因此,我采用活血化瘀以折其郁热,清热祛湿以降其涩滞的方法,结果肌酐、尿素氮很快下降。
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(七)并发糖尿病的问题
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糖尿病患者,以增加蛋白为治疗方向,用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎,称为糖尿病性肾脏病变,后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多以甘温益气、甘寒滋补为法。尿毒症治疗,若多用温补,则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施、分途调理为大法,以益气补虚治其本,降浊祛秽兼治标邪,严格辨证,不得混淆,否则互为影响,此起彼伏。
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(八)透析问题的讨论
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透析主要是为了降低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等,甚则肾移植。这些方法虽有效,但费用昂贵,病无愈期,不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时,我主张力争不透;即使患者已走上透析之路,仍以中药治疗为主,以达到减少透析次数,甚至不透的目的。笔者曾治1例尿毒症晚期患者,年65岁,退休工人,尿素氮44.3mmol/L,肌酐1538μmol/L,且并发冠心病、高血压。西医畏之,不能透析,嘱其回家准备后事。病家绝望之际,试求中医一治,邀余会诊。诊时患者面色白,周身浮肿,纳少呕吐,气喘吁吁,手足发凉,诊其脉濡软且滑,沉取有力,舌质红,苔腻。询问之,尽食膏粱厚味。此属湿滞气分,热郁血分。治以祛风化湿、凉血活血,用桃仁承气汤酌加荆芥、防风之品。10剂而证情大转,后一直以此法进退,半年余已能外出旅游,尿素氮12.3mmol/L,肌酐654μmol/L。证明解决尿毒症非透析一途,中医完全有可能解决这个问题。但这是一个非常难的课题,有待我们临床继续研究、探讨。
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治疗尿毒症,必须在辨证论治上下功夫,重视脉、舌、色、症四诊。企望专方专药以包治百病,以这种思想指导临床、科研,其结果终将会不尽如人意的。
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第12节 火郁证的治疗及体会
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火郁之证,无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到,属临床常见病证之一。其证虽属“火”邪为患,然因其火邪“郁”而未发,故临床见症多错综复杂,参差不一,有的反而见到寒象。若不详诊细参,推究病本,往往容易误诊误治,甚至南辕北辙,轻者耽延时日,重则贻误人命,故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会,以供参考。
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(一)火郁的病因病机
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