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往下我还讲,讲完了,一会儿就完(问大家累不累,)不累,不累咱们继续讲。那么,气分的热往里走,到了营分。为什么呢?就是因为体质差,在气分不能很正常地解决了。所以邪逼入里,就是气分之热未罢,营中之热又起,这时候,它往里走了,酿成气营两燔,所以神志不清啊,气营两燔了。临床上出现的都是气分热盛之外,兼见神志昏迷,舌绛红,尖部起刺,特别注意,我常讲脉、舌、色、(症),一定要(记住),听了我(讲)的之后,要好好儿地琢磨琢磨。是不是啊,你要看病,你早晚都要看病。你要不常看,确实是不行。顺便我再说几句体会话。就是这几天我就想,我如何劝导中年的这些个老师,临床,怎么样临床?现在有个错误思想,他们说得好,赵老师你多忙啊,昨儿礼拜一,在鼓楼我瞧了五十号啊,从七点半,人家七点半挂号我就瞧,人家八点挂号,人家本院的大夫瞧个十几个人完了,人家十一点钟完了,我瞧到十二点,这是礼拜一。我是一、三、五瞧病啊,就是礼拜五我在鼓楼,在那个华侨大厦,现在都了不得了,就瞧三十多啊,三、四十了。他们这两天就说了,您少瞧点儿吧,累着啊。所以越瞧这病人越多啊。我为什么喜欢瞧病呢?我为什么劝他们要瞧病呢?你不瞧病,你老不摸这脉,你不看舌,你几儿(北京方言:什么时候)也认识不清楚,是不是?一般的中年人有这个想法,他们都聪明,他们说,您费多大劲儿啊,我们知道有白虎汤我们就行了,到时候我们也会开,头疼、口渴、口干,我们就开。他就是(看得)太简单了,非得脉摸清楚了,舌头看准了,症状看熟了,你药开得(方)才熟,不然的话,我说是气分证,你就会开这四味药,老不行。为什么,这两天那程莘农,这次不是在人大,他新加到研究院,给加了人,新提名到人大的,他有个发言,我很赞成。他说,不是后继乏人,(而是)后继乏术,他们都不学。这太对了。这是因为我们很熟啊,他搞针灸的,他倒挺直啊,他就反对中医研究院他们,就坐在屋里头写篇稿儿,他反对,当然这个在那儿(指中医研究院)人家大家伙儿,也就跟我(的处境)一样,我在这儿,人家大家伙儿不那么喜欢我,说,你怎么老提倡让我们去瞧病去呢?嗨,你们呢,今天我顺便说一句,你们应该真实地实践,你这么点儿岁数,你一天不瞧五十号病,你没有(临床经验)。你瞧我从二十几岁吧,在汪老师那儿就天天瞧多少,几十号啊。所以上回在院务会我提出来了,现在我的研究生,七点半就给我瞧病去,我那儿瞧,你也得瞧,是不是?抄完了五十号、六十号你再走。他们大家伙儿乐,说您的研究生真苦。我说让你练功夫啊,你这么点儿岁数都不练功夫,你老了,你到七十岁,像我似的,六十九了,七十了,你更甭练了。
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那么临床上表现的呢,就是气分热盛之证,之外,神志不清,舌绛红,起刺,皮肤斑点隐隐。此时亟以清气热,凉营阴,使入营之热透出气分而解,这么治。因为它斑点隐隐,到了营分了,舌绛红,到了营分了,尖部起刺,营分热盛了。舌头再表现出龟裂,阴分又伤了,老要看这舌头,看这脉。那么这个时候怎么办?加减玉女煎,像这一类的药物可以给,气营两燔(嘛)。
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第二类,阳明腑实这一类,也有阳明腑实。这一类就是温邪蕴热,胃家实了。邪热到了肠中,给糟粕凝结成了燥矢了,腑气因而不通啊,大肠里头肠子不能正常排泄,都结成燥矢,当然是。这燥矢郁热,老消烁阴液,郁热上蒸,扰乱神明,心包受邪,所以他现在神昏,甚则谵语,或者是呢喃呓语,两种。一种就是神昏谵语,什么叫神昏谵语?(就是)说胡话,声音很清楚,正气很盛。第二一类,什么叫呢喃呓语呢?说得不清楚,就是浅昏迷,说这种话,也可能是正气弱。要注意,脉、舌、色、症,症状是次要的,主要地看脉、舌、色。此种昏迷,全是腑实来的,症状你看看,腹满,肚子胀,拒按,就是腹满、燥、实、坚这个,这些症状。手足運然汗出,都是郁热上蒸。大便数日未通,甚至于有矢气,味很恶的。这些都是腑实证。舌苔呢,老黄糙厚,就是说舌苔更重一点儿,老黄糙厚,尤其是根部更厚,甚则焦黑,舌头上焦黑了,同时还起芒刺,这就是腑实证了。脉沉实有力,必须要看脉,沉、实、有力。应当怎么办?釜底抽薪,急下存阴方法。这个时候可不能错,是不是?说我学您那个不是轻嘛?我说轻的时候你学轻啊,该重的时候你别客气啊。就跟上次我说的那个剥脱性肠炎一样,在首都医院治的那个大脑炎,肠子皮都掉了,你轻哪行啊?马上快,速战速决,那就是要力量大,看看有多少郁热,撤多少。釜底抽薪,急下存阴,承气汤之类,什么这个增液承气啊,宣白承气啊,以通为主,牛黄承气,根据看到的情况,通。此类神志昏迷,这些个昏迷,一定要攻下,及时攻下之后郁热撤了,神志就恢复了,神志就正常了。若温邪久结,它这温邪啊,日子多了,不走,腑实也不去,看看,要错了啊。温病热日子多了,怎么着呢?热烁就阴伤,阴伤呢,液就竭。津液少,阴又伤,血又不足,消耗得正气也弱了,腑实未去,你净想弄点儿一般的这个薄(荷),二三钱这个药那个药,腑实,你也不敢攻他,承气汤你也不敢用啊,大便不通,你在那儿瞧着,你这(就)耽误了病情了,要注意这是错了。营阴被烁啊,营阴啊,也让这个,腑实,你想,很多的燥矢在肠子里头,天天就这段肠子,天天消烁多少津液啊。热着,高热也是它,消耗津液,津液(不足),阴不足也是它,所以你把阴分,不顾,是个错误,温病要顾阴分,可是他这腑实在这儿,它消耗阴,你不给它去了去,这阴没有法儿(恢复),你就是加上增液汤,也不行。你现在你要加上输液,一天给输他三千(毫升)葡萄糖盐水也不行,必须撤腑实!
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那么津液消烁得太多了,怎么着,痰热蒙蔽心包啊。就这个时候啊,较单纯的腑实为重。就《伤寒论》的那腑实,那个是比较轻。这个,热,津液伤,因为又是温病,又伤津液,所以很重。它的症状啊,舌老黄,焦黑起刺,质绛干裂。脉呢,下移,浮、中、按、沉呢,已经到了按、沉部位,是腑实未去,营阴大伤,痰热又炽,神昏谵语,全都重了。这个时候,不是一般的神昏谵语,而是舌謇涩而言语不利。舌头謇涩,什么叫謇涩啊?謇啊,就是那鸡啊,冬天儿啊那鸡啊,那(鸡)脚,一抬,不敢往下落,因为那地凉啊,一个一个抬(起脚来),半天(不往下)落,就是(比喻)舌头很不利落,很涩,很不伶俐。言语不利,舌头就(不灵活),就是,就是心主舌啊,神明非常不好。四肢逆冷,面色干黑,此为上下两窍俱闭,这时候就非常重了。急给清心开窍,与苦寒通腑并用。用什么呢?牛黄承气汤主之。就是承气加牛黄丸。是不是?牛黄承气是吴鞠通他提出来的,牛黄丸加上大黄粉,我呢,常说,这个时候我都不用牛黄承气,用紫雪承气,紫雪丹比牛黄丸力量大多了,它元明粉很多啊,再加上大黄,以攻为主。若单用三宝,只治其半。你假如就用牛黄丸啊、至宝丹,你就是,你就治其半啊,热倒是清了,这腑实你也不管啊,还出热啊,根儿你没去啊。必须苦寒通腑,泻他的这个热,开他的窍,通他的腑,这些方法。大便通了,客观的这些个有形的糟粕让它下去了,神志恢复了,这个时候就好了。
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第三,热邪深入营分,那么上头讲卫、气。现在呢,第三个,邪热深入到营分,昏迷。今儿个我们讲的是昏迷,就是昏迷到了营分了,这个时候啊,开始才到营分,上头说的都是在卫、在气。那么这个时候呢要注意怎么用药。邪热深入到营分,怎么样呢?它的身热就夜里重了,脉呢,要下沉了;神志呢,就逐渐地有点儿昏迷、半昏迷;起码说,到了营分了,是正气很伤,人动都不爱动,就表现出也不大渴了,也不大烦躁了,脉也不是那么有力了,就是人也不动弹了。就是很像脉微细,但欲寐,就是正气伤了。病邪深入到营分了,舌绛红,口干,不欲饮,脉沉下来了,可是细数,所以夜间(热甚),发热,下午重,夜里更重。(病邪)到了营分,内闭心包,邪热扰心,神明内乱,所以呢,神昏是一个主要的症状。在这个时候,到营分,神昏是主要的。温邪上犯,首先犯肺,逆传心包么,到了营分了,这是一个比较重的(阶段)。
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那么这个时候,到了营分之后,内闭心包,邪热扰心,形成昏迷,一般我们分两类。这个营分证第一个是热陷心包证。第二一个,热伤营阴证。那么第一个,热陷心包,就是热邪太盛了,营阴重伤,营阴重伤烁津为痰,就是因为热盛把津液消耗了,熬成痰了,痰热蒙蔽心包啊,这痰热啊,蒙蔽心包了,是不是?上回我们讲过,因为舌上必是绛、泽,就是津液(被)热消耗变成痰,痰迷心窍,所以形成神昏谵语。所以叫做蒙蔽心包,堵塞心窍,所以出现的神昏谵语。又有逆传心包,什么叫逆传心包呢?叶天士说的,“平素心虚有痰,外邪一陷,里络就闭”,就是说,素来他就有痰。这个人,心气虚、有痰,外邪一进来,里络就闭,就是神昏了。此指温邪热势极盛,又因为素日心虚有痰,所以说,卫分之邪未解,突然陷入心包,就是“温邪上犯,首先犯肺,逆传心包”。什么道理?身体素质就不行,热很盛,郁热,一下儿就昏迷了,所以叫做热陷心包。证也同,治法也同。热陷心包,来势迅猛,说热陷心包来得很快啊,他是发高热,高热非常(突出),手心灼热,神昏谵语,或者昏聩不语,语言謇涩,说话不利落,肢厥,四肢都逆冷,都是热郁。舌质纯绛,鲜泽无苔,舌,质,是一种绛,很鲜泽,什么叫鲜泽?就是上面很光亮,说明是痰。没有什么苔,或者有点儿黄苔,燥苔,脉是沉的,按之是细、滑、数。在这地方,治之应该清心,开窍为主,方用清宫汤,送三宝。用清宫汤、清营汤送三宝,安宫牛黄丸,局方至宝丹,紫雪丹,就是三宝。送这三个。热势重者,用安宫(牛黄丸)为主,郁热重的时候呢?郁的时候呢?用至宝(丹)为主,大便干,有实滞,应该用紫雪丹为主。一个是开窍为主,一个是清热为主,一个是通腑为主。
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下边。临床上热陷心包证,往往不是单独出现的,而是兼有不周的病机。那么热陷心包证,就是说昏迷病,不是一下就昏迷,它常常有(不同的病机)。一个,逆传的,有的是误治的,有些(是)其他原因而(造)成的,我们必须彻底地找一找原因,把这病机、病因找好了。热陷心包兼有腑实的,热陷心包,可是有腑实,舌头老、黑、厚、垢、黄,肚子腹满、燥、实、坚。这个是以通腑为主,通腑开窍,所以像用的牛黄承气、紫雪承气(之类)。
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假若兼有瘀血阻络的,舌色必是青紫、黑、暗、青,就是瘀暗的,而润的,或者皮肤有瘀斑的。这就是血分瘀阻。治疗呢应当用清心开窍,兼以祛瘀,不但清心开窍,而且要去瘀滞,方如犀地清络饮,啊,犀地清络饮。
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假若热陷心包,兼有动肝风的,兼有动风的,就是热盛而动风的,它的症状,神志,神昏之后,有些个惊厥,发惊,有些个厥逆,或者四肢抽搐,四肢抽风的,应该用清心开窍,凉肝熄风。用什么方呢?像羚羊钩藤汤,加上三宝,这样治疗。
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第二类,热伤营阴。热伤营阴,那么这个呢,是营分证候的主要类型,这种病,是病邪从卫分经过气分,没有误治,而逐渐地入到营分,很正常的,很顺的,不是逆传,而是顺传的。一般病程较长,(病邪经过)卫、气、营一般得十几天、二十天左右。以营热阴伤为主,这个病是营热阴伤,就是说温病没有正常治疗,到气分,热盛消耗津液,又正气弱了到了营分了。是营热阻伤为主要的。它的症状,身热夜甚,心烦不寐,口干不渴。脉呢,是沉下了,沉、细、数。时有谵语,或神志不清,或神昏谵语。舌呢,是绛的,少苔。脉呢,必是(沉)细数,(沉)细弦数,(沉)细小弦滑数,都说明病到了里部,都是沉部位,阴伤的。是不是?细为阴伤啊,细为脏阴之亏,数乃营液之耗,都是阴伤,郁热没有清的。脉呢?浮、中、按、沉,到了按、沉(部位),到了下边儿了。治疗应该清营养阴为主,这个时候要清营养阴。但是,必须,这个时候要懂得,佐以透热转气之法。这句话怎么讲呢?仅仅清营养阴不行,我上次讲了,吴鞠通就讲清营汤、清宫汤、清营养阴,他就差了入营透热转气。在这时候,我们要看看,怎么透热转气呢?你看看有什么误治没有?有什么错误没有,有痰湿,有瘀滞,有停食,有停滞,根据我们检查出来的结果,阳性结果,有什么,我们(就)针对治什么,这样就叫做透热转气。就是说把这个热郁透出去,透出卫分而解,透出气分而解。药用甘寒、咸寒,以养阴清热,以清热凉营,是不是?可是不行,必须加入什么药呢?就是透热转气的药物,什么药物?宣畅气机之品,以使入营之热转出气分而解。这个特别注意。我们学温病的,学了半天他也没(学好),就知道清营汤、清宫汤、三宝,不行,关键时候是失败,关键时候就失败了。就等于我刚才讲的陈方千这个医案一样。这(类)病案多了,待会儿有时间我们还要讲一些个。因为很容易,你念了研究生,你念了温病,你见了人家高热昏迷,你去(会诊)了,你就还开安宫牛黄丸,(这)就错了。是不是啊,是不是啊?人家说赵绍琴教的这学生,也是这个啊,就糟了。那么一定要懂得,透热转气,方如清营汤、清宫汤加上透热转气的这些个药物。
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下边儿我再讲一讲透热转气。透热转气是治疗营分证的关键。再说一遍,透热转气是治疗营分证的关键,也就是治昏迷的关键。叶天士说,说入营犹可透热转气,他的意思是指,邪热到了营分之后,必须用透出气分而解,用这么个方法。清营汤中而用了银花、连翘、竹叶,也是想透热转气的意思。这个呢,是邪热初入营分的时候,可以用这几个药。临床病情万变,很难说就一个,是不是?我提出来透热转气呢,不是用哪个药。有人就给我,我们教研室的人就说,说您大概就是用银花、连翘,加上点儿就透热转气了?不是。针对阳性的检查结果,根据错误治疗的这些个毛病,有痰、有热、有滞、有气分郁结、有误补、误滋、误腻、湿郁、停食,针对性很强地把它解决。让它透热,把它去了这个阻塞,让他三焦达到通畅。卫分达到(畅通),就是说是三焦通畅,荣卫条达,皮肤潮润,形成了病的愈,病愈。若兼见湿阻,或者兼见食滞,或者兼见痰湿郁蒙,痰湿郁热蒙蔽了,或者兼见瘀血阻络,或者,在治疗中,错误地用寒凉,错误地用温补,或者是早用了滋腻,甚至于,就是说其他的一些个不正常的治疗,皆可导致气机不畅,妨碍邪热外达。这些个问题啊,必须找着它的病因,扼要点,针对性很强地来用药。干什么呢?以清除障碍,疏通气机。针对性强,就是你昨儿个吃了党参了,你瞧着这儿老头儿虚了,六十岁得湿温,得伤寒了,你错了。我就治这个党参。你用了腻药了,我治那个腻,你用了什么什么凉了,我治你的那个凉。根据脉、舌、色,查清楚。不是臆想的,大概是这个吧?大概是那个吧?不行!(要有)确凿的证据,舌、脉、色、病因,病的过程,请过谁治的,就等于我,我治疗陈方千这个,为什么着急呢?就没有介绍过程,谁也没说,一传也没说,后来就没有一个礼拜,陈方千死了之后,我发现这个管陈方千的大夫了,我要早碰见她啊,陈方千绝不(能)用寒凉药啊,我还继续走我的路,加上辛香的,就是解除他那个凉。一天三丸安宫牛黄,输了一个礼拜,我要解除他这个,那准好,无疑的,那是。所以要针对性强,干什么呢?清除障碍,达到了气机条达,营分之热透出气分而解,好了。
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第四一类,就是乙脑这一类,暑湿的,乙脑。乙脑多一半是暑湿,上头这几类呢,当然也可以用在流行性脑脊髓膜炎啊,什么森林脑炎啊,病毒性脑炎,热天的时候病毒性脑炎,我在儿童医院,瞧了不是几个啊,是不是啊。确实是难治,那病毒性脑炎,我在去年、前年,在儿童医院,连着治了三个啊,有一个小孩儿,两周(岁)啊,两周啊,是不是,是一个首长的孙子,那个肿的,脸胖(pānɡ胖,平声。北京方言,即浮肿之义。下同)得跟急性肾炎一样,手脚胖,肿得厉害,发热二十五天,我才去,昏迷,抽风啊,抽到什么程度,那嘴、鼻子、耳朵都动了,(用)大量的(镇静药),就是安定,给他输安定,解决不了。当时我也看了看病历,我瞧了瞧,我说儿童医院那么些个老中医、专家呢,比我强得多啊。我看看,全是安宫、紫雪、局方至宝、犀角,所以,我用了(不同的方法),又变一个方法,我用疏卫的方法,我说吃两剂药,明儿身上得潮润有汗,热才能退。热退了,有了汗了,肿消了,第二步我再治。结果过了两天,家属他们接我去一看,他们的护士说,真退了热,肿(也)真不肿了,真有汗了,皮肤(潮润了)。所以,又吃了几剂药,神志基本清了。所以不难治啊,就是我们一想就想到安宫牛黄丸,想到羚羊、犀角。
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第四,讲暑湿乙脑。乙脑的后期,先头就是有什么治什么,热邪深入到下焦,肝肾之阴大伤,往往前三个,卫、气、营,到了第四期,最后了,热邪深入到了下焦了,肝肾了,肝肾阴伤,记(住)啊,水不涵木,虚风内动,就是说阴伤极了,虚风动了。那么再说一遍,假如说逆传得很快,“温邪上犯,首先犯肺,逆传心包”,很快,不可能(消耗阴分)。都是日子多了,阴分消耗很差不多了,就一下儿到了肝肾了,虚风动了,水不足,肝木受不到血的涵养,木不得血的涵养而蠕动。水,肾亏,阴津不足,而形成虚风内动。这是一个重证。临床表现是神志不清之外,四肢肌肉蠕动,或者震颤,不能自个儿那么自主,心中澹澹大动,心里头直哆嗦,喘,渴,欲脱,基本上是阴伤已极了。脉入沉位,脉也下去了,虚细无力,不但虚,细,无力。细为阴伤,虚是气虚,没劲儿,阳不足,或者是细小弦,阴伤,细是阴伤,小是正气不足,弦是郁,这几个象,都是阴伤已极了。舌瘦干裂,舌很瘦,很干,很红,很绛,龟裂,上头跟那王八盖儿一样,就是龟裂,干得很。甚则成了沟,舌头上一个沟一个沟,就是(阴伤时)舌头(的特点),(阴分)受到(的耗伤)很厉害了,津液太伤了,形成龟裂。此属温邪久结下焦,就是温邪,就是这些个蕴热,温邪蕴热,在下焦日子多了,肝肾之阴大伤啊,消耗阴啊,肝肾的阴太伤了,就是正气太不足了。肾水不能上济于心,真正的水,肾阴,不足了,不能上济于心。心阴亏而神志失养,因为心阴不足,神志就失养,这时候形成的这些个昏迷,抽搐。治之亟以滋阴清热,潜阳熄风。那么这个时候要注意了,滋阴是一个,增水是一个,清热是一个,要潜阳熄风啊。抽啊,就是虚动啊,要控制它的抽搐,要潜阳。牡蛎,鳖甲,这些个,三甲复脉汤嘛,用这些个甲来潜阳,来熄风。方如什么三甲复脉汤啊,或者是复脉汤啊,或者是大小定风珠啊,像这一类的药物。那么今天呢,我就接着上次的讲,讲(的)就是以昏迷为主,重点地讲了讲乙脑。那么,这个整篇的意思就是,昏迷,不要简单地就想什么药,而(要)想他的卫分、气分,是逆传的,还是排着顺传下来的,是阴伤,还是郁热,这(才能选择正确的)治疗方法。好,我们今儿个就讲到这儿。
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赵绍琴医学全集 第十讲
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板书:热陷心包,非属下陷,最忌升提。此时内窍闭塞,气机不畅,邪热深入于内,昏厥谵语,脉、舌、色、证俱当详诊细辨,切不可一见昏迷即用牛黄丸、至宝丹,必须审其因,观色脉,在卫当疏,在气当清,入营方考虑透热转气,入血仍需加入宣畅气机之品,万不可妄用过凉,以防寒凝,或过用滋腻,以防气机不畅,反使热不外达,用药轻则灵,重则滞,灵能开窍宣通,助热外达也。
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今天开始,今天呢,我们就是第十次的温病讲课。那么,讲完这个之后呢,看看时间,有时间呢我们再讲一点儿,没时间呢就差不多了。今天讲的题目呢,就是这个,第十讲,就是热陷心包,非属下陷,最忌升提。那么这个,主要这几句话的意思就是告诉你,说热陷心包,这句话好像很多人都懂,是不是有人不懂呢?有人不懂。那么我,就是在这个,解放前了,起码是四十年、五十年以前了,我就看到有几个老先生,对于这个内陷心包,他用的是升提药,说内陷了,赶紧升提,用柴胡、升麻什么的、葛根哪,用这些药,因为什么叫内陷啊?掉下去了,内“陷”啊,陷下去了。所以说陷了呢,必须得升阳益胃啊,升阳益气啊,必须得升起来。所以这种观念是错误的。这两个字儿,我老想给它改了,邪热什么内陷,热邪内陷,内陷心包,这几句话我老想改。所以我写的东西,基本要改。常常一般的外行人,学点儿中医,内陷了,秀才学中医么,过去讲,人家有点儿文化水平啊,有点儿文化,说内陷,它就(得)升提啊,他说内陷么,所以,这邪热的内陷心包,不是下陷,它是什么呢?就是闭住了,神昏了,热郁住了,这叫,意思是这个,就是内闭心窍,不是什么掉下去了,不是内科学的陷。比如说痢疾吧,日子久,下坠,中气下陷,攻药之后中气下陷,这都是,那个是中气下陷。这个不是,最忌升提啊,记住了,因为它不是内陷,它是热郁,不让你升提啊。所以为什么改这字呢?就怕你升提。此时内窍闭塞,这个阶段,它是内窍闭塞,不管它什么,也甭管痰啊,也甭管热啊,也甭管郁,不管,就是它主要的就是,里头内窍闭塞。说心包,在先我讲过,心包也不是心脏外头那包络,是不是,中医叫做心包络。意思就是说最高的,就是说我们的最高的中枢神经受到病邪的侵袭,神志不好,所以中医叫什么呢?内闭,内窍闭塞,就是心啊,内窍闭塞。是这个意思。千万别想的那个,解剖学,上次我不是讲了一次嘛,全是抽象的,全是哲学思想。全是由于它内热闭住了,阻塞,神志不清了,甭管它重昏迷、轻昏迷,神昏谵语,甚至于很重的昏迷,都是这个原因。气机不畅,因为它闭住了,所以气机不畅了,邪热呢,深入于内,它的病因就是热郁于内,那么气机不畅,神志不清,轻、重度的昏迷,经常发作,所以是这个的关系。所以昏厥谵语,甭管它昏迷,就是说是谵语,神昏谵语,昏厥,昏迷,在外头厥逆,这都是热郁。所以我常讲,凡是在临床,看见手足厥逆,千万不要先想到四逆汤,不要判断是寒。很多没有临床知识的,没有临床经验的,只看了几本小书的,这种的所谓的大夫,他就认为厥逆是寒证。我还听见过我们青年教师给我讲,他说,厥逆啊,凡是过了胳膊肘儿,这就是寒证。哦,都是错误的。这种就是没有临床经验,瞎讲。所以,你这个老师,碰上了,瞧你这大夫能好吗?凡是厥逆,在这个时候多半,是热郁于内,气机不畅,所以形成的络脉不通。为什么说不能用四逆汤呢?它不是寒证。是不是寒证,必须(根据)脉、舌、色、证来分析。假若是寒,脉必沉软无力,舌必胖、淡、嫩,舌色必苍白。症状啊,大小便都是白的(澄澈清冷,皆属于寒。)大便泄泻,或者是久泻,这种就是一个阳不足。为什么说是热呢?舌红、舌绛、舌干裂、舌瘦、唇紫、舌背绛红,是不是啊?看到了,这都是郁热啊。那么这脉呢,沉是沉,可是弦细数,有力,又是热郁,脉、舌、色呢?虽然是厥逆了,可是脸是干的,你瞧这脸都是黑、暗、干,嘴唇都是焦的,就是这个,在这个时候都是热的,大概是热。(赵老指向“昏厥”二字),多半是神昏谵语,这种厥逆是这一类的。脉、舌、色、证俱当详诊细辨,什么是客观检查?脉、舌、色、症。中医的辨证论治,不是根据几个症状,说脚冷,刚才我讲的,刚才我批评这些人啊,说脚冷就是阳不足,错了!不看舌,不看色,不看脉,瞎辨,中医(就是)让这些人给毁了,是不是?胡说啊。一定要细辨。切不可一见昏迷,即用牛黄丸、至宝丹,也错了。瞧见昏迷就(用)至宝丹、安宫牛黄丸,同时还说呢,买点儿好的,买那几十块钱一个的,都是错的。见着昏迷我们这两天讲,就是讲的这个,见着昏迷不能够不辨证。在卫、在气、在营、在血,各有各的不同。是痰郁,是郁热,是什么原因,是单纯热重,还是痰湿阻塞,都出现昏迷了。绝对,不是(遇上)昏迷就是安宫牛黄丸。上次我谈了谈陈方千,北影的一个导演,陈方千,这是北影有名的导演,就这么给毁了。不能这样治,这是错的。必须审其因,观色、脉。就是什么叫审其因啊,找一找,把这病情规律(摸清),问问病情过程。上次就是,不知道啊,病人他就不知道啊,病人昏迷了,家属也没说,倒不是说人(家)大夫不好,这个大夫也(很实在),四度昏迷么,他说您,赵老,您甭瞧了,四度昏迷了,(你甭瞧了)。必须审其因,观色脉啊,在卫当疏,我们讲了,在卫分,有恶寒,有发热,脉呢,两个寸还是滑数。在卫分,卫分证很明确,就是温邪上犯,首先犯肺,就是这个阶段的症状,也就是《温病条辨》说的,“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,两寸独大尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者”,像这一类。在卫分的时候,应该疏,不能用清,卫分一郁,就(给他)疏通开了。疏通开了怎么样?不是发汗,天天儿我讲,在卫当疏,宣通宣通,开个门窗,开个小缝儿,卫分疏了,桑菊饮哪,就行了,轻清的(药),帮他疏一点儿,热一清,就好了。在气当清。在气分,特别要注意,在气分,就是高热啦,脉洪大啦,有汗啦,口干口渴啦。这个时候,到了气分了,刚入气,已经到了气,还是(到了)气的后头,又分那么几个阶段。可是在气呢就应该清,虽然在后头气分弱了,应该清热益气,也是一种清。入营方考虑透热转气,入到营分,什么叫到营分啊?脉沉下去了,脉细了,脉弦了,脉细数了,烧到夜里,下午重,夜里重了,舌红了,一看,入了营分了。甚至于人呢,也没有劲儿了,也那么非常很安静,到营分了。怎么办?先要考虑透热转气。入营也不能(用)安宫牛黄丸啊,也不能(用)局方至宝丹、紫雪丹、神犀丹,这都不行。假若是由于郁热未清,逼邪深入,迫于营分,怎么样?要透热转气。我再说一遍。讲了半天,咱们这温病讲了半天,我重视了半天,就是透热转气,看看什么原因,本来是初到气分,你用的过寒了,到了,逼到营分了。要宣郁,把这个寒,把这个寒邪啊,寒凝的这些个药物去了它,就是透热转气了。假如有痰湿,治痰湿;(有)痰热,治痰热;(有)痰火,治痰火。因为吃补药,就是这老头儿八十几了,你吃了像党参、黄芪,补住了,热郁于内,还得去这暑。滋腻了,要治滋腻。填补下来了,要治填补。什么什么原因错的,找这个根子。什么道理呢?就是给这气热,透热转气,把这郁热给他开开,把这阻碍,挡着的,这个障碍物给(排除)。停食要治停食,湿郁要治湿郁,寒湿要治寒湿,是不是啊。有人就讲了你怎么,温病里头昏迷你怎么说寒湿呢?人为的。昨天我们一个亲戚看病去了,发热,他妈给他买的酸奶,买的冰激凌,买的冰棍儿。喝,我说你这妈也太,我说你(也)太疼你儿子了,你非给他要他的命啊。你说他妈错吗?心里就想着让儿子了,发热不是得吃凉的吗?错啦,这都是错的。咱们天天儿地就看这个,就让你瞧瞧他错了没有,你先得瞧一眼这个。所以今天我特别(要求)我的研究生,(要)特别重视临床。因为我们现在看的病不是《伤寒论》那几条儿啦。昨儿吃完冰糕啊,吃了八根冰棍儿,今儿又吃的激素,那安定还吃八片儿哪,你这个怎么办?因为日子多了,他治不好,他家里人,给激素也加上了,不好办,糟了。一定老记住了透热转气的道理,是这个道理,就是找出根子,哪儿错的,往回治哪儿。入血仍需加入宣畅气机之品。那么入血不是(应该)凉血吗?活血吗?那(是)叶天士说的,你怎么改了呢?不是改了,是出血了,斑点隐隐,或者鼻衄,或者衄血,热到血分啦,血分瘀滞,应该凉血散血化瘀啊,可是仍需加入宣畅气机之品,什么道理呢?你别看到了血分了,营分一进去就是血分啊,那个寒湿郁热还没去啊。寒湿是寒湿,痰热是痰热,湿郁是湿郁,你错误地吃补药,到了血分更麻烦了。入营透热转气,入血更(要)透热转气。所以我常讲,入血,更要透热转营,从营再转气,从气再出卫。三层院子,到了后院了,外院卫分。二院是气分,三院就是营分,到了后院了,到了血分了,那么你说就不管它了?还得透到营分。从营分再往(外)透。往往这个时候(要是)正气足,一剂药就全开了。天天儿咱们瞧就是这样,一剂药,热也退了,人也醒了,病好了,血压也下去了,心力衰竭也没了。这是我举的王雪涛的病例。说您怎么都给治好了?对了,您瞧那铁托的病,跟王雪涛是一样的,就是没有(人)会这个的,会这个一个方子全开开了,是不是?说您怎么治的心力衰竭?我没治心力衰竭,把郁热开开,全正常了。他的血压为什么二百到零呢?就是郁热啊,在里面郁的,导致血压不好,导致心力衰竭,导致心率快,就是(郁热)导致的。就是说不管怎么样,也得必须从里头,从血到营,从营到气,从气到卫,这么铺开了这么治疗。万不可妄用过凉,以防寒凝啊。陈方千那个就是啊,谁知道他一天吃了那么些个安宫牛黄啊。那个大夫说的好,反正他们军队有的是牛黄,安宫牛黄,一天输三丸,他要输了五天了,你说这个病是什么了?早就冰伏于内了。我不是说湿阻、凉遏、寒凝、冰伏吗?冰伏于内了,这儿成了一个大冰陀子了,这十丸安宫牛黄到这儿了,这人憋得脸都苍白啊。你还怪了呢,你说怎么还昏迷呢?你还安宫牛黄,你可损了你,要命就是你给要的命。过凉,不行,过用滋腻,也不行。怎么着呢?过用了什么都不行。误补也不行,养血也不行,都错了。以防气机不畅。因为他过凉啊,过什么都不行,什么道理呢?气机不畅,反使热不外达啊。错了!要求你热往外达啊,你没往外达啊,你是错误的,你就主观想,因为你就没有什么医学知识。你想这老头儿今年七十八了,发热二十天了,或者一个月了,你都是臆想的,又不瞧脉,也不瞧舌,也不看色,这些个大夫最(让人)着急了。自个儿还说呢我是中医,甚至自个儿还说我是好中医,糟了,糟了,是不是?中医学院毕业的高级中医师,你们这硕士也是更高级了,那博士还高级,高级了半天,天天儿治坏了病。用药轻则灵,重则滞。又是重复,要轻清的,轻就灵,重就滞。为什么要轻图?什么叫引子疗法啊?治上焦如羽,非轻不举啊,在卫分就要轻啊。我在这十次讲课中,总提到我们临床上,天天儿就是这个,太重了。我(用)轻清的,一毛钱的药就能够有多重啊?就轻清的,成功了。灵能开窍宣通,助热外达也。因为轻灵,怎么样?才能宣通,花儿啊,叶儿啊,宣通啊,不用太苦的,就用甘淡的,芳化的,就用这些个,所以能有效,干什么呢?助热外达,就是透热转气,就是从里头郁热到卫分而解。这段儿的意思就讲的这么个意思。
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那么热陷心包的“陷”是深入之意,与内科杂病之中气“下陷”含义不同。这儿要交代清楚。千万要记住,尤其是我们,就是你们,到外地讲学,或者将来给学生讲课,可别胡说。是不是啊。跟内科的下陷不同。热陷心包,即是热邪击溃了心包的防御功能,而深入于心包之中。就是说郁热太重了,所说的心包,你老记住了,脑子里千万别想着解剖学的心包,就是热郁于内,来得很快,侵犯神明,神志出了一些个轻重不同的昏迷。是这样的。热陷心包是营分证的一个重要类型,啊,那么,是重啊,温邪上犯,首先犯肺,逆传心包,这一下儿就进来了,神志就昏迷了。这是重病,到营分的昏迷是个重病。它除去有营分热、阴伤的特点之外,入了营分就有一个,第—个就是营分热,第二一个呢,就是阴分伤。古代没有液体,是不是?输点儿什么葡萄糖盐水啊,什么这些个水分,增液。中医的增液汤啊,现在咱们不是有针剂吗?给使点滴,增液剂,就是这些增液的,或者是沙参、麦冬、五味子,生脉饮啊,这个时候,给他大量点滴,点滴一千、两千,有半天儿呢,就恢复多了。再吃点儿药就好多了。那么就到营分,一个是阴伤,一个是营热。从中国医学上讲,它说有痰,痰热相结,蒙蔽心包,堵塞心窍,有痰。这痰怎么来的呢?就是因为高热,把津液炼化成痰,这么来的痰。常常咱们瞧病,有时候我也是,我说您老太太,您这病啊就是痰湿郁热。老太太说没痰,我也不咳嗽,没痰,你可别给我治痰。这句话是内行话,你老太太不懂,你外行人不懂,我说的痰阻络脉,形成什么,说游走啊,或者是一些个类风湿啊,或者是痰,常常(是)痰,咱们说是治痰核嘛,就是上面那些个小的,哎,咱们治痰,小的痰核。中医的观点对啊,这样治疗效果好啊,是不是?你们没跟过我的不知道,你们瞧瞧我治类风湿,那畸形,就凭着我这个药,是不是?那么(真)能治好。
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这是在一九七三、(七)四年,东直门医院的西学中班,我们去实习带着他们,到哪儿实习呢?到光学仪器厂,就是东郊啊,这个,到光学仪器厂去。那天瞧病的很多,一个类风湿,那膝盖肿的,手、胳膊都成了畸形,他们西医大夫就说了,说这个你们赵老师瞧不了,你别(瞧了)。我说:你让他回来,我说:怎么瞧不了啊?我说:你瞧着我瞧。结果三四个礼拜,(虽然)没完全好,但是好多了,疼啊,肿啊,全好了。他们说,哎真是,您真是(能瞧)啊。咱们中国医学,高明就高明在这儿,是不是啊。你别害怕,你从中国医学观点,多学一点儿,怎么治法,你就有效了。那么痰呢?这儿也是痰,这是痰热,阻塞了心窍,所以形成了神志昏迷,蒙蔽心包,阻塞心窍。
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那么清代以来,很多的著名的温病学家都有些个论述,从叶香岩那儿,是不是,舌头光泽,是不是?泽就是痰,痰湿蒙蔽心包,都有论述。像这个吴鞠通啊,王孟英啊,什么这个,包括《时病论》的这个谁啊,都有论述。热陷心包的痰热蒙蔽,堵塞心窍的痰,它怎么来的?第一,就是热陷心包证,因发病比较急骤,传变很迅速,热势很深重,打乱了人体的正常气机升降运动,这是一个道理。第二一个,津液不能,啊,不能按正常地敷布,就是把周身的津液,不能正常的,作为正常的生理,养着周身。而热一熬呢,把这津液熬成了痰了。热邪熏蒸,炼而为痰。热邪炽盛,火势上炎,所以(痰)热随火势而生,遂成痰热蒙蔽心包,堵塞了心窍。这么个道理。痰热蒙蔽了,这是中医的认识。神志不清,有一种是痰热蒙蔽心包(导致)的。
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再一种,平素心虚有痰的,本来身体就差,就有痰,啊,素来消化不好啊,痰湿很重啊。那么,由于内里有痰啊,热呢一来呢,热跟痰结成了,蒙蔽心包。由于有痰,这热一来,更快。那个还得津液化痰,这个甭用,就成了(痰热蒙蔽心包了)。
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第三一个,温热病中,从阳就化热,热蒸湿就变成痰。那就是说温热病,就是热为主,里头又很热,你素来有湿,湿跟热,湿热凝结,凝成痰。所以热陷心包证,因为痰热蒙蔽心包,堵塞心窍,所以内窍闭郁,这样么,神志昏迷,形成一些个出现一些个神昏谵语,重昏迷,轻昏迷。
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那么热陷心包证的治疗呢,重在清心开窍,清心热,要开它的窍,窍一开呢,心包之热就能外达,就是说不是单一的,主要是这样,根据具体情况,哪儿错了要治哪儿。主要要清心热,要开窍。
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热陷心包证,啊,是营分证的一个类型,它必须有舌绛;脉呢,是一个沉的,脉沉,脉细的,或者细数,这是一个;神志呢?多少有些个反应不好,或者轻昏迷。再一个就是人不是像那个气分证(时候)那么(爱)动,正气也弱了,人就不爱动了。再就是舌头红了,口唇也红了,这叫营分证。
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