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1700789168 除上述六卷外,弗兰克还分别于1822年、1825年和1827年出版了三卷补充资料。这些卷宗涉及了其他主体,有生命统计、军事医学、性病、医院以及流行病和传染病。尽管很难去总结像弗兰克《系统》这样庞大的著作,但很明显,他实现了自己的目标,即系统地制定和阐述一个连贯又全面的卫生政策。
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1700789170 弗兰克《卫生警察》的出版产生了异乎寻常的强大影响,这部著作把卫生警察的思想传播到了德国各州,在德国官员和医生中引起了极大的兴趣。这种影响在1800年由医生和人道主义者弗朗茨·安东·迈提交给法尔茨州政府的卫生法典草案中得到了最明显的体现,他的整个职业生涯都在为改善同胞的健康而积极建言。迈氏法典所涉及的内容与弗兰克的著作一样广泛。他于1800年撰写的这篇论文得到了选帝侯、海德堡大学医学系和曼海姆医学官员的认可。不过,他所提出的建议并没有得到实现,这在很大程度上是由于19世纪初德国各州的政治条件、战争的警钟和远征,以及政府的无能。然而,论文的价值在于努力将弗兰克所宣扬的理念付诸实践——制定一套管理健康各个方面的综合法典,其目的不仅是维护健康,还包括积极地促进健康。
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1700789172 该法典涵盖的主题证明了它的全面性。主题涵盖住房和大气卫生、食品和饮料卫生、娱乐的医疗方面、着装卫生、各种职业群体的健康、母亲和儿童的健康和福利、事故预防、急救、防控人类和动物传染病、医务人员组织和提供医疗服务以及健康教育。迈氏对教育非常重视,不仅是国民教育,还有医生和其他医务人员的教育。他认为,医生、助产士和其他处理健康和疾病问题的专业人士理应是健康教育者。事实上,该法典的第一章就在谈论卫生官员的职责问题,它建议官员去指导学校里的儿童或教师如何维护和促进健康。此外,他们还应向青少年宣传滥交的危险性。从这一章看,迈氏似乎打算让卫生官员成为社区的卫生教育者,为即将结婚的年轻夫妇、流浪的学生和游工以及其他可能需要帮助的团体或个人提供卫生方面的指导。
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1700789174 弗兰克和迈氏的成就代表了卫生警察理念发展、探索和尝试应用的巅峰。然而,回过头看,在拿破仑倒台后,社会环境恢复至平和、较稳定的状态时,卫生警察这一带有强制性的概念便已然失去价值了。尽管有理论依据,但卫生警察的社会宗旨和目标已显过时和保守。在19世纪的前几十年里,这个概念作为一种意识形态的上层建筑,是建立在专制主义和重商主义构建的摇摇欲坠的基础之上的。简而言之,将它应用于新工业社会的健康问题,就是在提供一种随时可能被弃用的补救方法。
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1700789176 但是,这并不意味着否定卫生警察这个理念所产生的任何重要成就和永久效应。首先,卫生警察理念的发展和探索是系统分析社区生活健康问题最早的尝试。其次,在有一定的知识储备后,这些尝试又促进了人们对这类问题的进一步研究。然而,在19世纪初和19世纪中叶的新环境下,由约翰·彼得·弗兰克和其他创造了卫生警察理念的工作者们定义的卫生组织的基础问题应该如何解决,这个任务就落到了法国和英国身上。正是在这些国家,卫生政策首次在全国范围得到了制定和实施。
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1700789178 健康和人权 。法国人民在1789年对制宪议会的饱满热情是具有充分理由的。人们借这个机会来发泄积累了两个世纪之久的对专制统治的不满,以及处理亟待解决的各种问题。到18世纪的最后十年,许多法国人都清楚地认识到,只有进行深刻的变革,才能有效地解决健康和福利问题。
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1700789180 作为第一个革命政府,制宪议会面临双重任务,既要肃清旧政权,又要建设新国家。制宪会议颁布的《人权宣言》废除了旧制度的特权,宣布了个人的自由和平等、国家主权和法律的最高权威。那如何将这些基本原则转化为具体行动呢?本着这种精神,议会中的医生成员希望重建卫生系统,就像其他议员们打算重建国家的政治结构一样。1790年9月12日,根据约瑟夫·伊格纳斯·吉约坦(1738—1814)医生——断头台(guilltine)一词以他命名——的提议,制宪议会成立了卫生委员会。在议案中,吉约坦要求由卫生委员会对医疗实践、教学、法医、城乡的卫生警察和卫生服务、流行病,甚至动物疾病进行控制管理。成立起来的委员会负责研究“医术及其教学、城乡卫生机构,如学校等,总之是与公共卫生相关的所有问题”。作为卫生委员会工作的一部分,委员会秘书让·加布里埃尔·加洛特(1743—1794)于1790年向制宪议会提出一项计划,全面重组医疗制度,以及在全国范围建设医院。但是,议会还没有采取任何行动便解散了,并将履行这一职责的任务留给了它的继任者。
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1700789182 根据1791年宪法设立的立法议会将卫生委员会与救济委员会合并,组成了公共援助委员会。虽然这个新委员会关注公共卫生,但它更关注对贫困者的救济,包括医疗服务。在国民公会的主持下,克服外敌、国内无政府状态和内战的需要占据了革命政府的精力和注意力。然而,国民公会也认可国家有义务保护其公民的健康。
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1700789184 1791年,救济委员会主席罗什富科-利扬库尔向制宪议会提交了一项计划,旨在设立全国性的社会救助制度。利扬库尔充分认识到疾病是导致贫困的重要因素,在计划中,他指定每个农村地区都要有一名委员会任命的内科医生或外科医生,他们负责照顾贫困者,监管那些接受援助的儿童的健康,并履行地方卫生官员的一些职责。在规定的时间,医生们应为村里的儿童和成人接种天花疫苗。如有严重的疾病或流行病发生,他们应向地区或部门的福利局报告,并请所属机构的医生会诊。每年,这些地区医生都要向地区办事处报告他们对气候和土壤、所发生的流行病及其治疗的观察和思考,他们还必须针对出生、结婚和死亡数据做比较分析。
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1700789186 1793年和1794年,国民公会通过了一系列法律,建立了包括医疗在内的国家社会救助制度。作为制度的一部分,每个地区都将配有三名医生,他们将履行利扬库尔设想的部分职能。然而,这些法律却没有得到完全的执行,因为可用资源有限,而且这些可用资源对军备来说更加急需。随着罗伯斯庇尔党人在热月的垮台,继国民公会后,督政府也退出了这一政策。
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1700789188 19世纪初,建立全国性的公共卫生系统的进一步措施开始实施。到18世纪,法国各城市和乡镇都设有卫生局,负责处理流行病疫情。但在1802年,负责公共卫生管理的巴黎警察总监杜波依斯在著名卫生学家卡德-加西库尔的建议下组建了一个卫生委员会,扮演顾问的角色。委员会最初由四名成员组成,1807年增加到七名,后来又扩充了一些成员。委员会的职能是研究行政当局提交的公共卫生问题,并就应采取的行动提出建议。其所涉及的问题范围很广,包括市场、解剖室、公共澡堂、下水道及粪坑、监狱等环境的卫生、溺水或窒息伤者的急救、医学统计、职业健康、流行病和食品掺假等。从1829年到1839年,该委员会工处理了443个问题。
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1700789190 巴黎的例子并没有立即获得其他城市的响应。不过,随着工业化的影响逐渐在城市生活中显现,一些城市开始建立类似的委员会,它们是:里昂(1822),马赛(1825),里尔和南特(1828),特鲁瓦(1830),鲁昂和波尔多(1831)。一些省份还成立了地方区级委员会。然而,当时的这种自发行动并没有导致全国性制度的产生。1822年,法国政府成立了一个由12名成员组成的高级卫生委员会,就卫生问题向商业部长提出建议。这个机构从来没发挥过什么重要作用,直到1848年欧洲革命,法国才建立起全国性的公共卫生管理制度。1793年,机器的胜利和资本的集中还都是未来的事,但1848年的人们正是根据这些发展所造成的形势,努力将前人的思想应用于社区卫生的组织中。
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1700789192 地方性卫生政策 。在18世纪后半期和19世纪初,英国的社区卫生问题继续由地方当局处理。地方政府由各郡和各郡所划归的教区负责。这些行政单位为社区卫生问题的思想和行动提供了参考框架。事实上,这一时期英国内部行政管理的突出特点就是其强烈的地方特色。这对公共卫生的发展产生了重要的影响,因为没有任何机制可以让教区利益服从于更大的社区福祉。
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1700789194 在18世纪,国家对卫生问题并非完全不在意或漠不关心。当流行病发起进攻时,政府便会咨询专家的意见,如理查德·米德(1673—1754),他在1720年出版的《关于瘟疫传染和预防方法的简短论述》中向英国政府建议,如果瘟疫从法国蔓延过来应如何处理。虽然国家派给医疗机构的财政捐助微不足道,但政府帮助它们解决了一些法律问题。例如,在19世纪的爱尔兰,尽管实行自由放任政策,但议会还是授权大陪审团为医院和诊所提供预付款,并从国库中拨款资助它们。
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1700789196 当时,既没有中央行政机构来处理全国性的卫生问题,也没有任何一个公认的政策可以为有组织的卫生计划奠定基础。但这并不意味着没有人在考虑这些问题。亚当·斯密曾在《国富论》(1776)中对此做过简略的评论,他说如果自己知道有处理健康问题的有效方法,就会赞成卫生立法。更为重要的是杰里米·边沁于1820年所著的《宪法典》,这是一部现实乌托邦的伟大作品,浓缩了边沁晚年的全部心血。他提出组建一个由十四名成员组成的内阁,其中有一名卫生部长,负责处理环境卫生、传染病以及医疗管理等问题。虽然边沁的提议在当时没有得到实现,但它预示了未来。他对英国卫生改革的领导者们,对埃德温·查德威克、索斯伍德·史密斯以及创造了我们今天所了解的公共卫生的其他人,产生了深刻影响。边沁对大革命后兴起的法国行政管理制度印象良好,这种制度继承了旧制度下发展起来的中央集权政策,但极具效率。这种行政管理方式,与通过不合逻辑的拼凑司法管辖区而组建成的英国地方政府,以及那些完全独立于中央政府、负责处理公共卫生事务和其他重要的社会服务的地方官员,他们所做的低效,甚至有时是混乱的工作,形成了鲜明的对比。边沁于1832年去世,他的门徒们很快就实现了他的夙愿。
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1700789198 生死簿记 。当边沁在1820年构建他的假想政府时,他特意设立了一个中央统计局。在那个时候,统计资料的重要性已得到人们的普遍认可,这都是过去七八十年间发展的成果。
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1700789200 18世纪,人们日益发觉,一国的人口需要有精确的数字数据,于是几个欧洲国家都为确定本国人口总数及人口特征而努力着。瑞典是第一个通过收集官方人口统计数据,为政治算术打下坚实基础的国家。根据数学家兼瑞典科学院秘书佩尔·埃尔维斯的研究,1748年瑞典政府批准了一项法案,要求教区神职人员编制人口的记录表格。这些表格最终被送到中央政府,在那里缩编为一份全国汇总表。这份表格由一个委员会负责,1756年,该委员会成为一个常设机构,称为表格委员会。其中最活跃的成员是佩尔·瓦尔格廷,他于1766年公布了1756年至1763年九年间[113] 的死亡率表格。这些表格基于对人口和死亡人数的观察,是全国首份死亡率表格。
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1700789202 值得一提的还有,美国宪法曾规定每十年进行一次人口普查,第一次是在1790年,通过直接点名进行。在某些殖民地甚至更早就开始了,例如康涅狄格州(1756)、马萨诸塞州(1764)。
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1700789204 英国和德国在正式收集官方统计数据方面落后于瑞典和法国。在英格兰,不同身份的个人仍继续关注着生命统计,并估算着人口总数。在这些数据的基础上,死亡率表制成了。其中最著名的是理查德·普莱斯的《北安普顿死亡率表》和约书亚·米尔恩根据约翰·海沙姆对卡莱尔生命统计资料所做研究而制作的《卡莱尔死亡率表》。个人为收集和比较生命统计资料做出诸多努力,这种情况也发生在德国各州。虽然官方定期进行人口普查(如腓特烈二世时期的普鲁士),要求神职人员保存出生、死亡和婚姻登记册,但这些材料并没有经过任何公共机构的分析。1741年,普鲁士牧师约翰·彼得·苏斯米希(1707—1767)出版了大量德国和外国数据集,事实上,这在当时是一份相当完整且可用的统计文献汇编。
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1700789206 统计数据这方面的知识依旧模糊、不准确。这不仅是由于现有数据的不足,而且由于缺乏处理这些数据的适当方法。一部现代统计学著作很大程度上会涵盖评估抽样误差的方法,也就是使调查者能够彻底检验数据是否存在偏差的技术,以便从材料得出的任何推论中都能考虑到这个偏差因素。然而,在18世纪,这种方法并没有得到应用;事实上,它才刚刚开始发展。著名数学家拉普拉斯朝这个方向迈出了重要的一步。1786年,他提出根据选定的代表地区的出生率,来估算法国的人口。此外,他还提出一种方法,通过确定实际数字可能的偏差范围来评估结果的准确性。
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1700789208 但是,拉普拉斯的这个重要贡献并不是人们第一次尝试将更精确的数学方法运用到对生命现象的探索中。在18世纪的大部分时间里,关于防治天花人痘接种的优点,人们展开了激烈的讨论,也正是在此基础上,人们第一次尝试使用统计学作为判定预防措施价值的方法。这些方法中,最重要的一个是由数学家丹尼尔·伯努利在1760年提出的。他在提交给巴黎皇家科学院的一篇文章中分析了天花的死亡率,并对接种这种预防措施的好处做了说明。伯努利试图计算出,如果作为一种死亡原因的天花消灭了,人们的平均寿命会增加多少年;简而言之,他关心的是一个数学问题:如何衡量某种疾病对人的寿命的影响。
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1700789210 18世纪的最后几年和19世纪最初的几十年是典型的过渡期。由格兰特和配第开启的时代已接近尾声,但时间帷幕尚未拉开,还没有完全展露接下来以凯特勒和法尔为代表的新时代。事实上,在此时,“政治算术”一词正被新术语“统计学”取代,这个术语最早是在1749年被高特弗瑞德·阿亨瓦尔用来命名那些对国家的政治、经济和社会组织的描述性分析。政治算术概念最初所依的宗旨和目标现在大都已过时了,但根本的政治、经济和社会动荡,尤其是法国大革命和工业革命,对人们提出了新的需求、问题和目标,这些都需要用统计手段来处理。
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1700789212 迄今为止,概率演算和健康问题的统计调查之间还未建立起密切的关联。然而,百科全书派成员、革命家孔多塞认识到了弥合这些领域之间距离的重要性,他用自己生命的最后几个月,描绘出一部人类精神进步史。在这部对人类无限的可完善性的颂歌中,他预言预防医学最终不仅会导致传染病的灭亡,而且会导致因营养、职业和气候引起的疾病的消失。孔多塞猜想,概率的微积分学将是一个强有力的工具。在他去世后,1795年,他的这部著作面世了。12年后,即1807年,他的好友菲利普·皮内尔向国家研究所提交了一份报告,在报告中他承诺要用统计数据证明他在萨伯特慈善医院为病人进行的“道德疗法”的价值。
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1700789214 然而,尽管有良好的意愿,在当时以概率论来研究健康问题的进展却不大。好在,人们对使用数值方法解决健康和疾病问题的兴趣依然不减。在各种力量的推动下,这种兴趣为19世纪20年代末新时期的发展提供了充分的基础。医学和社会经济的趋势和影响都参与了这一进程。流行病和公共卫生问题是使人们持续关注数值方法的重要刺激因素。随着工业体系的发展和普及,它对广大人民群众的影响日益受到关注。这种对工业化造成社会问题的关注,是促进健康问题进行统计分析的一个重要动力。人们很早就认识到,健康状况在许多方面与社会经济环境存在着因果关系。现在的问题是,如何通过数字数据将不良的健康状况与有害的社会条件明确地关联起来。
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1700789216 此外,其他条件也有利于这一发展,特别是在英国和法国。在1801年至1831年期间,英国进行了四次人口普查,而更为重要的可能是它在1831年建立了生命统计的民事登记制度。早在《登记法》通过之前,埃德温·查德威克和威廉·法尔等人就已经意识到它对健康问题统计研究的非凡意义。在后者的指导下,所列数据的质量得到了提高,为统计分析奠定了坚实的基础。
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