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1700789389 从一开始，卫生局的活动就遭到了既得利益者的反对。即使是最基本的改善排水和供水的建议，也被他们假以财产和人类自由的神圣名义予以排斥。为争取到人们对卫生局活动的支持，查德威克做出了努力，他指导外地工作人员如何在当地社区结交朋友、影响群众。然而，随着时间的推移，卫生局越发不受欢迎。它得罪了太多人，那些利益受到影响的个人和团体表达了更激烈的反对。而卫生局严重的集权倾向更是火上浇油，这在很大程度上是因查德威克的地位所致。在地方政府的众多权力机构仍然盘根错节的时代，任何试图削弱地方权力自由的企图都必然会招致敌意。
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1700789391 1854年，由于批评的浪潮高涨，尽管委员们做出了努力，但议会还是拒绝延长《公共卫生法》的生效时间，第一届国家卫生局就这样戛然而止了。沙夫茨伯里清楚地描述了当时反对力量的本质和这次失败的原因。“议会代理人是我们不共戴天的敌人，”他写道，“因为我们减少了开支，导致他们的费用也相应减少到合理限度之内。土木工程师也是，因为我们选择了有能力的人，他们不仅实行了新原则，并且要求的薪水也较低。还有医师学会及其附属机构，因为我们的独立行动和在处理霍乱问题上取得的非凡成就都证明，参与济贫法的医务人员较之伦敦所有上流社会、金光闪闪的医生们，其专业度有过之而无不及。还有所有的监护委员会，因为我们揭露了他们的自私、残忍，以及在疫情肆虐的日子里不愿接待和救济受苦穷人的事实。以及财政部（因为那里的下属憎恨查德威克；这种恨意由来已久，时机一到就会爆发出来）。接着是自来水公司，我们揭开了他们的真面目，并设计出一种完全可以取代他们的供水方法。下水道管理员们，因为我们的计划和原则与他们的恰恰相反，所以他们对我们也恨之入骨。”从《泰晤士报》的评论中，可以看出部分反对派的观点和倾向，该报原来是支持《公共卫生法》的，现在反而带头谴责卫生局。“医神埃斯科拉庇俄斯和天医星，”评论写道，“化身为查德威克先生和索斯伍德·史密斯医生，他们已被罢免，我们宁愿冒着得霍乱和其他疾病的风险，也不愿被逼迫着获得健康。”随着第一届卫生总署的消失，查德威克被排挤到了一边。在他54岁时，他被迫放弃了自己积极经营的公共管理事业，尽管在漫长的一生中，他目睹自己的许多想法最终得以实现，但他再未参与其中了。
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1700789393 “多么奇怪的种种悖论！” 我们并不打算详细研究英国公共卫生进一步的发展，尽管稍后会就其中较重要的事件进行思考。最重要的是，19世纪三四十年代开始的变革在1848年之后得到了强化和进一步的发展。同时，新的思想和实践潮流也被推到了前台，其中一些至今都还是潜伏状态，而另一些则浮出水面，应对新的问题。边沁的思想中存在自由放任和社会管制这两种倾向，查德威克将其应用于公共救助和公共卫生，在整个世纪中，这两种思想在理论和实践中一直存在，但它们的相对重点和意义越来越向社会规制转变。
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1700789395 威廉·吉尔伯特爵士说：“多么奇怪的种种悖论！”在与公共卫生有关的社会行动的发展方面，这句话最恰当不过了。悖论由两方面组成，一个是医学方面，另一个是社会和政治方面。前者涉及了医学在公共卫生发展中的作用。当我们对19世纪中期前后英国卫生改革运动的初始阶段进行客观的分析，可以得出这样的结论：医学在这一进程中起了次要作用。尽管一些医生在呼吁人们关注社区健康不良问题上发挥了重要作用，但卫生改革的动力并不是来自医学界。此外，在解决有关传染病传播这一主要问题时，医学界缺乏真知灼见。传染论者与反传染论者互不买账，但是这种激烈的争论对建立公共卫生立法和管理没有什么影响。实际上，值得注意的是，卫生改革者的方案很大程度是建立在错误的理论结构上，并且，虽然他们找到了正确的解决之道，但大多是基于错误的原因。概括地说，事实就是，现代公共卫生的奠基人接受了某些经济和社会政策的假设，建立了制度形式，这些形式日后将有助于更准确和有效的医学知识的运用。这类形式的重要例子包括中央当局对地方卫生服务的监管，以及医疗卫生官员这一职位的设立。
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1700789397 然而，对这些制度的思考直接触及了政治和社会矛盾的核心。经济自由的引入非但没有消除政府干预、控制和规制的需要，反而最终导致国家行政职能巨增，这的确是现代史上一个引人注目的现象。19世纪三四十年代，爆发了废除在工业革命前普遍存在的限制性法规和社会义务的立法活动；但即使某些形式的社会规则被抛弃，其他形式也同时在替代它们。当工业革命还处于初期阶段时，罗伯特·欧文就预见到国家需要采取行动，遏制经济自由带来的一些后果。他在1851年写道：“制造业在全国范围内的普遍扩张，使得身在其中的居民形成了一种新的性格；由于它建立在对个人或大众幸福相当不利的原则之上，除非立法干预和指导能够遏制这种倾向，否则它将产生极为可悲和永久性的罪恶。”欧文的警告很快就应验了，而当新的《济贫法》为新工厂工人阶级创造了一套劳动激励制度时，卫生法和工厂法也正在为提高人类健康和福祉的中央集权奠定基础。
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1700789399 事实上，健康问题是一个焦点，围绕它可以看到经济自由和政治自由主义学说处于不同的修正阶段。这种转变的发生并不仅仅是因为人道主义情愫或社会良知的增长。关于健康和卫生的立法是社会和经济秩序中各种力量导致的结果。与其说是出于对穷人福祉的关注，不如说是由于1850年以后人们日益认识到，损坏的下水道或被感染的食物引起的地方性流行病是整个社区的问题。此外，人们还愈发注意到，所涉的相关费用是一笔本可以避免的社会资源的浪费。“忽视卫生，”约翰·西蒙在1858年称，“是错误的节俭。肮脏的住宅和用沟渠输送的饮用水固然廉价，但随之而来的发热和霍乱所需的治疗费用却要昂贵得多：寡妇和孤儿的存在使得关停那些通风不良的工作场地和不必要的致命职业代价极高……人民的身体强健是国家繁荣的主要因素之一。”关于这一点，没有人比威廉·法尔（1807—1883）更能给他的同胞留下深刻的教训，他于1838年被任命为总书记官办公室的摘要汇编员，他的统计报告为19世纪中后期在家庭、工厂和整个社区开展的防治疾病运动提供了依据。人们最终吸取了教训，这在约瑟夫·张伯伦于19世纪80年代初写的一封信中得到了体现。在描述伯明翰的卫生状况时，他写道：“……事实是什么？死亡率减少了千分之七—在这个镇上每年有2 800条生命逝去。由于每五个病人中就有一个会死亡，所以必须减少14 000例病例，以及由此所带来的所有经济上的损失，以及痛苦和悲伤。”
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1700789401 同时，虽然新《济贫法》保持了劳动力市场组织的相对完整，但保护性立法行动改善了矿山和工厂的作业条件，减轻了早期自由放任制度所造成的严酷后果。这种立法的适用范围还不够广，不足以使整个制度脱胎换骨。事实上，与《济贫法》和济贫院所背负的污名相比，工厂生活还不算太坏。然而，这些法律帮助瓦解了当时盛行的社会哲学。此外，产业工人新阶级认真考虑了自由主义在人权和尊严方面的民主含义，并认识到群体团结的力量，他们组织了工会和政党，拒绝相互竞争，还采取行动为自己争取各种社会服务，包括保健服务。
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1700789403 进两步，退一步 。回头来看，这些历史趋势似乎清晰明了，但真正的过程却并不是那么顺利。经过仔细观察，看似几十年稳步前进的过程，实际上是由迟疑零碎的变化、临时的权宜之计以及对特定罪恶进行艰苦斗争所达到的折中组成。社区承担了补救具体、明显的卫生缺陷的责任，却没有深入思考它们与其他缺陷之间的关系。然而，这种连续性和一贯性不是一种错觉，或是历史学家的凭空捏造。它是现实，因为在整个19世纪的大部分时间里，卫生工作者都面临基本相同的问题。19世纪三四十年代的经典调查曝光了城市社区中存在的诸种弊病，三十年后，这些弊病仍在被不断揭露。虽然卫生工作者的经验和知识增加了，但他们依旧宣扬着过去的改革理由，敦促采取相似的补救措施。简而言之，卫生改革的基础理论没有发生任何实质性变化，因为它们所适用的现实状况基本上没有改变。
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1700789405 它仍然在动 。在这一时期，卫生和流行病的问题在卫生工作者的心中胜过所有其他问题，但由于没有有效的行政手段，即使是当时已有的知识也难以应用。《1835年市政委员会法》旨在弥补地方政府的弱点，然而，尽管改革后的行政区在组织上更加民主，但在改善和规制社区卫生方面并不比以前更有效。首先，这一时期颁布的卫生法基本上是宽松的。地方当局被授予权力，但几乎不承担任何执法义务，也不是所有的当局都对执行这些卫生法规感兴趣。因此，地方上的改进工作仍然是零零碎碎的。当有新的需要出现时，他们往往会通过一系列临时的权宜之计来应付，而这些权宜之计所留下的空白远远超过它们所解决的问题。19世纪中后期，这些发展的总的结果就是导致各种权力机构的产生，每个机构都有一套不同的地方边界，每个机构只承担非常有限的职能。
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1700789407 尽管市政当局在这个时候还没有找到解决社区卫生问题的办法，但确实发生了足够多的渐进的变化，产生了虽然不大但有用的效果。这有几个原因。其中一个是缓慢、迟疑，但仍不间断的中央卫生部门的演变。在这一演变过程中，有三个里程碑格外突出：1848年卫生总署成立，1871年地方政府管理委员会成立，以及1875年《公共卫生法》通过。
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1700789409 在1854年查德威克和他的同事们谢幕后，卫生总署每年都会重新成立一次，它继续着自己的使命，直到1858年，《公共卫生法》将其医疗职能移交给枢密院。在此期间，卫生总署取得了几项重要的进展。1855年，约翰·西蒙被任命为总局的受薪医务官员；由此他成为先后在枢密院、地方政府委员会、卫生部工作过的那一大批医务人员中的第一人。同年，卫生局还确保了一项法案的通过，其中第一次承认了大型城市区域，即伦敦大都会区的共同需求。凭借这一法案，大都会工作委员会成立了，处理上述需求。1858年，卫生总署最终被废除了，公共卫生的监督权被移交给了枢密院，直到1871年。
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1700789411 枢密院授权其医疗部门调查对社区卫生产生影响的问题，并就这些研究为议会编写报告。卫生官员一职再次得到肯定，约翰·西蒙继续留任。以这一身份，他编写了1858至1871年的系列年度报告，这些报告相当准确地反映出当时英国的公共卫生状况。西蒙处理的问题包括霍乱、腹泻、痢疾、白喉、肺结核、肺部职业病、工人阶级家庭的饮食、医院卫生和住房。西蒙从广泛的社会角度对社区卫生问题进行了观察，他将各种因素考虑在内，如拥挤的住房、工厂和矿山的工作条件、母亲的就业、营养不良等，实际上，这一切复杂的不利因素就是19世纪城市工业社区的特征。尽管西蒙因缺少人手而受到限制，但他还是在维多利亚时代英国社区卫生黯淡的现实中投下了一束探索之光。
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1700789413 最后，从1869年开始，政府采取的下一个主要步骤是处理公共卫生的行政问题。这一年，政府任命了一个皇家委员会，负责研究英国的卫生管理。1871年，委员会在报告中建议设立一个政府部门，将《济贫法》和公共卫生的管理结合在一起，而政府各机构行使的所有卫生职能都应移交给该部门。这份报告的第一个成果是在同年成立的地方政府委员会，在该委员会的支持下，又成立了济贫法委员会和枢密院医疗部。委员会还提议对所有公共卫生的立法进行整合，并对地方卫生机构的性质加以统一。《1875年公共卫生法》落实了这些措施，该法首次在全国范围内为英国的公共卫生管理建立了某种程度的秩序。这一法案将全国划分为城市卫生区和农村卫生区，并接受地方政府委员会的监督。在实际操作中，现有的地方当局已适应了新的模式。凡是有区议会的地方，它就成为地方卫生局，地方改善委员会亦是如此。与此同时，每个地区都必须配有一名卫生医务官。这是有史以来，第一次出现一个能够处理社区卫生问题的、相当一致且完备的地方行政体系。
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1700789415 这段时间的改善不单是因为建立了一个完备的行政机构。还有一个重要因素是有一群警觉而好战的专业人士和非专业人士，他们认识到城市生活中存在的各种问题的本质，并渴望看到这些问题得到纠正。例如，在1848年《公共卫生法》通过后，各个城镇卫生协会迅速衰落，但它们很快又在各地恢复，并努力争取公众对卫生改善的支持。于是，1852年，曼彻斯特和索尔福德卫生协会成立了。
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1700789417 除了这些群体外，还可以加上第一批专业的卫生工作者，特别是卫生官员。就在一百多年前的1856年，伦敦第一批卫生官员采取措施，组建了一个专业协会。根据1855年通过的《大都市管理法》，伦敦各区都必须配有卫生医务官员，截至1856年，已有48名医生上任。1856年5月，大都会卫生官员协会成立了。随着伦敦以外此类官员人数的增加，他们也开始加入该协会，于是协会在1873年变更为卫生医疗官员协会。约翰·西蒙是大都会协会的第一任主席，一直任职至1861年。之后伴随《1875年公共卫生法》的通过，医务人员的数量迅速增加。大都会协会最初的行动之一便是成立数个委员会，用来调查排水系统、不卫生肉类的销售、食品掺假以及气象与公共卫生状况之间的关联。该协会对发表自己的观点毫不踌躇，同时还向政府部门提供专业咨询。
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1700789419 随着时间的推移，这些影响产生的作用逐渐显现出来。例如，1879年的一项研究表明，大多数较大型城市社区都已获得了稳定的供水，水量充足，但水质可能还较差。即便如此，仍有许多方面亟待完善。然而，到19世纪后半叶，基本的行政工作业已完成，随着《1875年公共卫生法》的颁布，卫生立法开始进入实际上的休止期。随后便是一段巩固期，公共卫生工作者集中精力在需要采取行动的领域进一步改善卫生条件。卫生改革运动已播下了它的种子，从1875年到19世纪末，果实已成熟，到了收获的时候了。
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1700789421 都市化与19世纪美国公共卫生的起源 。随着英国卫生改革运动的发展，以及1848年卫生总署的成立，公共卫生思想和实践的领导权转交到了英国人手中。这些发展带来的影响辐射至欧洲和美洲。法国、比利时、普鲁士和其他的大陆国家都受到不同程度的影响，但影响最深入的莫过于美国。
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1700789423 与其他国家一样，在促使美国为社区健康而尽早采取行动的各种情况中，流行病尤为突出。当这些情况发生时，政府当局应在征求医学意见的基础上采取适当的措施。病原学和疾病传播方面的困惑普遍存在，但对疾病的控制基于两个环节，即检疫和环境卫生。例如，1795年，纽约州州长就当时纽约市上城区盛行的一种流行病向州医学会发出呼吁。于是，他们成立了一个委员会，第二年该委员会发表了一份报告。报告中提出的建议主要涉及环境卫生的处理问题，更具体地说，涉及的是“街道上堆积的污物”、水渠堵塞和低洼地区排水障碍、改善码头及河岸以防止垃圾堆积，以及屠宰场和肥皂厂等企业对空气的污染。然而，只要市政府中没有常设的卫生组织，这些建议就不可能得到有效实施。事实上，与英国一样，在19世纪的纽约和其他美国城市，公共卫生的起源和发展所涉及的基本问题之一就是，需要建立一个有效的行政机制来监督和管理社区的卫生。
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1700789425 在19世纪头三十年，美国城市发展稳健，尽管这些发展不那么引人注目。在这一时期，社会条件普遍良好，贫困等问题并不严重。公共卫生管理的组织简单、范围有限也反映了这一点。1800年至1830年，只有五个大城市成立了卫生委员会。即使到了1875年，许多大型城市社区也还没有设立卫生部门。
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1700789427 纽约市很好地体现了当时公共卫生组织的特点。1798年，纽约遭遇黄热病侵袭，造成1 600人死亡。在此疫情前，市政府本无权发布卫生法规，但州议会认识到需要有应对此类紧急情况的行政权力，授权该市通过了自己的卫生法。而常设的公共卫生管理机构直到下一个十年才成立。可以说，是从1804年3月26日约翰·平塔德被任命为市卫生督察员开始。从1810年到1838年，卫生督察员是警察局的一个分支。市督察员与另外两名人员，即卫生官员和驻地医生，共同负责处理日常卫生事务，并确保各种法律和规章制度的有效实施。前者是由国家任命，负责对入港的船只执行检疫法。后者则属市政官员，其职能是密切关注和发现市内的传染病病例。卫生管理、环境卫生（特别是与流行病控制有关的环境卫生）和人口统计数据的收集，都是市督察员所要履行的职责范围。
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1700789429 其中有一些卫生官员完全具备处理社区卫生问题的资格。历任市督察员都发现了精确的人口统计蕴藏的价值，1845年至1846年任市督察员的科尼利厄斯·B.阿切尔还争取制定了一项规定出生登记的法律。1852年至1854年任市督察员的托马斯·K.唐宁则于1853年成功地完成了对《出生、婚姻和死亡登记法》的改良。然而，现有的行政机制效率低下，令人难以忍受。一方面，督察员的职位非常抢手，政治阴谋在这些职位的填补上发挥了相当大的作用。结果便是官员们经常受到政治的影响，在许多情况下，表现得极其无能。另一方面，权力的划分使这种情况更加恶化，因为除了三名卫生官员外，还有一个卫生咨询委员会，负责向市议会提供有关卫生问题处理措施的建议。显然，这种情形对促进有效的公共卫生管理的发展没有什么帮助。在社会条件有利的情况下，由此造成的效率低下还可以被容忍，但当极其令人不安的因素持续干扰这种不稳定的局势时，现有安排存在的根本性不足，必然会引起人们的密切关注。
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1700789431 就在这个时候，欧洲各个社区的政治、经济和社会生活发生了深刻的变化，掀起了一股移民潮，这股移民潮以其剧烈的冲击力打破了20世纪头30年的局势。纽约和波士顿等沿海城市首当其冲，感受到了大批贫困移民的意外涌入带来的可怕冲击。在这些城市，住房、供水、污水处理和排水等日益复杂的问题没有得到充分的解决，很快就产生了一系列的恶果，这些恶果在城市贫民窟中体现得最为显著。
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1700789433 随着移民和人口的增加，住房问题迫在眉睫。人们需要便宜的住所，于是，就像在英国一样，初来乍到者在老城区的私人住宅、旧仓库、啤酒厂或任何四面有墙、头上有顶的建筑里寻找栖身之所。在收入较高者搬离到周边新区之后，城市廉价交通的发展进一步助推了这一形势。在旧城区，一般都没有为低收入群体提供新的住房，直到19世纪50年代之后，出现了廉租房，取代了大城市的改建住宅和其他临时住房。廉租房最初是一种为工人提供廉价住房的多户型住宅，但很快就成了贫民窟的代名词。整个19世纪，那里一直都人满为患。像厕所这样的设施严重不足，而且除酒吧外，根本没有任何其他的娱乐设施。所以，难怪疾病、犯罪和伤风败俗会成为贫民区的问题。对很多人来说，城市生活是肮脏和不健康的，这样的环境对整个社区的重要性不容忽视。
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1700789435 与此同时，人们通过与欧洲的接触了解到世界其他地区的发展。英国和法国也有类似的贫民窟现象，美国人深受他们所采用的观点和方法的影响。1830年至1870年间，与巴黎的维勒梅的先锋研究以及英国的查德威克、史密斯和其他卫生改革家们引人注目的报告同时进行的，还有一系列同等重要的美国的调查。正如英国那样，早期的公共卫生运动也渗透着社会改革的精神，并且构想极为宏阔。1837年，内科医生本杰明·W.麦克里迪在其关于职业医学的开拓性文章中，就已经呼吁人们关注纽约出现的贫民窟。他不仅关心商店和工厂的工作条件，也关心工人们凄惨的生活状况。然而，这还只是美国工业革命和人口迅速膨胀的初期。1805年，纽约人口约为75 770人。1820年这个数字就变成了123 000，1850年则上升到515 000。当时情况已很危急，约翰·C.格里斯科姆在1845年发表了一篇报告，首次对社区卫生问题进行了深入研究，这并非偶然。格里斯科姆是一名医生，曾任纽约卫生委员会的市督察员，他在年底的正式报告中附加了一篇《城市卫生状况的简要看法》。三年后，格里斯科姆将这一补充内容扩充为一本题为《纽约劳动人口的卫生状况》的小书。查德威克的影响在格里斯科姆调查报告的标题中体现得非常明显；事实上，后者做的工作为索斯伍德·史密斯和查德威克所熟知。格里斯科姆对19世纪40年代贫民窟经济及其与居民卫生状况关系的分析，显示了他在社区卫生问题研究上的广度。同样值得注意的是，今天在黑人或波多黎各人等贫困族裔群体居住的城市贫民窟地区，仍然可以找到格里斯科姆所描述的制度，只有些微不同。
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1700789437 格里斯科姆写道：“大量穷人受制于租佃制度，我认为必须将其视为致使他们生活在无助和污秽中的主要原因之一。这些罪恶产生的基础是佃农们屈服于地主 们无情的压迫和勒索。一幢房子，或一排房子，或一栋宅邸，被房主的什么人租用，租期为数年，租金为成本的合理的利息。这样一来，房主 就不用再为更换房客和收取租金而烦恼……为了容纳更多的家庭，这些贫民窟的房产被分割成一间间小公寓，只要条件还说得过去，就尽可能地多……然后这些小隔间（它们不应冠以其他名称）被租给穷人，周租或月租，租金几乎无一例外地都要预先支付……”
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