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这项研究在本质上已经包含了未来三十年美国卫生改革运动所特有的原则和目标。概括而言，第一，“在贫困阶层中，存在着大量的疾病、身体残疾和过早死亡”；第二，“很大程度上这些情况是不必要发生的，大部分都是由可消除的原因而造成”；第三，“这些身体的恶导致了大量道德的罪恶，仅从金钱的角度就应引起政府和个人的重视，促使他们思考减少和预防这些罪恶的最佳途径”；第四，“提出缓解这些罪恶，并在最大程度上防止它们重来的方法”。
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研究的核心是可预防死亡的概念。正是通过探索生活条件与生存期望值高低之间的联系，项目在实现卫生改革方面取得了最为显著的成功。一般来说，瘴气或污染物的疾病理论被大众所接受，但即便不了解微生物就是致病物质这一知识，还是有可能对社区的卫生问题进行有效打击，正如英国人在同一时期所做的那样。在这方面，统计方法也提供了宝贵的武器，生命统计被赋予了一种新的社会意义。
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往往是在灾难发生后，才出现对社会变革的迫切关注。在19世纪的美国，特别是在我们正在讨论的这段时间，灾难即是指各种传染病——黄热病、霍乱、天花、伤寒和斑疹伤寒——的反复流行。虽然人们认识到，是极度的贫困、住房的不足和环境的不卫生让他们付出了健康乃至生命的代价，但每一次流行病的入侵或暴发都会使这一认识再度对舆论产生深刻的影响，公共卫生的有效管理成为一个极其紧迫的问题。
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随着城市社区的扩大和卫生条件的恶化，卫生改革的必要性日益凸显。改变现状的努力被那些有意维持现状的人所阻挠。显然，如果想要取得一些具体的成果，就必须动员社区的力量来控制疾病和改善健康。出于这种需要，1845年后，许多志愿性的卫生协会成立了，它们在相当程度上效仿了英国的高效组织。它们将医生、政府官员和具有公民意识的非专业人士聚集在一起，为动员社区力量打下了广泛的基础。协会的成员们怀揣着崇高的道德目标，自认为“参与了一场讨伐庞大且不断增长的邪恶的战争”。这些志愿团体致力于向大众传播公共及个人卫生的优点，推动行政改革，并采取行动解决拥挤、通风不良、廉租房脏乱差、供水不洁、排水系统不完善以及食物不卫生的问题。
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从书商到斗士 。从19世纪40年代开始，解决社区卫生问题和改善城市生活条件的呼声不断高涨。在英国，卫生调查被证明是最有效的工具。1845年，格里斯科姆发表了他对纽约市的调查报告，这一年，美国其他地区也采取了措施，对城市社区进行了卫生调查。1845年，也就是格里斯科姆发表其对纽约市调查报告的那一年，美国其他地区也采取了措施，对城市社区进行卫生调查。在诸多努力中，最引人注意的一项调查是由华盛顿特区的著名科学机构国家研究所发起的。1845年，研究所的医学部投入对全国卫生状况的调查中，但收效甚微。当美国医学会在1847年成立后，研究所敦促其组建一个专门的卫生委员会，负责卫生调查，以及尽力为生命数据资料的收集争取一个统一的系统。1848年，这样一个委员会由美国医学会组建起来，并积极尝试各种方法，以确保卫生调查能在全国各地展开。该委员会根据其收集的资料，首次对美国城市中的贫民窟危害健康的性质进行了讨论。虽然所做的调查在许多方面都不够充分，但总的来说，它们已表明了改善公共卫生组织是多么的必要。1849年爆发的霍乱疫情进一步说明了这一点，这场疫情在美国不同地区持续了大约两年时间。
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与此同时，马萨诸塞州也有类似的情况发生，美国早期公共卫生文件中最著名的沙特克《报告》在那里诞生了。该报告由马萨诸塞州卫生委员会于1850年发布，作者是波士顿的书商、出版商莱缪尔·沙特克（1793—1859）。他原本是底特律的一名教师，之后转而对社区事务产生了兴趣；后来，在他担任马萨诸塞州康科德市学委会的会员时，他重组了镇上的公立学校系统。他对家谱学的兴趣使他认识到精确的生命统计的必要性，他将自己的想法付诸实施，在1839年促成美国统计学会的组建，并在1842年促成马萨诸塞州一项法案的通过，法案内容是发动全州进行生命统计数据的登记。这一法案成为其他州的典范。1845年，沙特克发表了《波士顿人口普查》，这不仅是其更著名的1850年的《报告》的前身，而且报告本身也发人深思，因为它为美国统计数据的准确记录奠定了坚实的基础。
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人口普查显示，总死亡率很高，其中婴儿和产妇的死亡率令人震惊。猩红热、斑疹伤寒和伤寒、白喉、肺结核等传染病广泛流行。低收入群体的生活条件极不理想。最后，《报告》自始至终都不认为社区应该在处理公共卫生问题上负任何责任。在这些发现以及英法当代卫生改革家的活动和思想的刺激下，沙特克精心安排，任命了一个委员会，对马萨诸塞州的卫生情况展开调查。沙特克任该委员会主席，并撰写委员会报告。
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沙特克《报告》在我们这个时代一直备受好评，最近又被重印了。然而，该报告在1850年问世时几乎没有产生任何影响。事实上，正如亨利·I.鲍迪奇后来所说的那样：“它在国家印刷厂手中流产了。”报告中的一项重要建议是成立一个州卫生委员会，来处理被揭露的那些紧急和令人担忧的卫生现状，这个建议直到19年后才得以实施。即便如此，该报告仍是社区卫生行动进程中的一个重要里程碑。它概述了一个良好公共卫生组织的基础，并提供了一些建议，这些建议在此后的一百年中基本都得到了落实。沙特克提议设立一个州卫生部门，并在每个城镇设立地方卫生委员会。此外，他还敦促对特定城市社区和其他地方开展卫生调查。考虑到沙特克对生命统计的兴趣，他能提出如此详细的建议也就不足为奇了。这些建议包括：每十年开展一次人口普查，统一疾病和死因的命名，以及按年龄、性别、种族、职业、经济情况和地区来收集数据；对环境卫生、食品和药物控制以及传染病控制进行深思；对天花疫苗的接种予以重视；对儿童保健、学龄儿童身体和心理健康皆有所涉及；对健康教育也极其关注。沙特克就控烟、酗酒、城市规划、医学院预防医学教学提出了自己的建议，显示出该报告的远见卓识。
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莱缪尔·沙特克的建议和报告在现代公共卫生工作者眼里为何具有吸引力，这一点很好理解。很大程度上，他预示了美国在过去一百年来发展并沿用至今的公共卫生的组织和实践模式。因此，人们很容易把他从其所处的时代背景中抽离出来，塑造成一个神话。莱缪尔·沙特克是属于他那个时代的人，他的实践受制于当代政治和社会的趋势。正如约翰·布莱克最近所说的那样，沙特克在为波士顿提供新的供水这件事上扮演了模棱两可的角色。他的计划落到现实中会是什么样子，我们不得而知，因为计划从未被实施。沙特克试图将报告中的重要建议变成法律，但没有成功。他于1859年去世，采取有效行动的任务落到了其他人的肩上。沙特克的伟大成就在于，他借鉴了前辈和同时代人的思想和做法，把它们放在一个广泛而一致的组织模式中加以改造，使其符合美国现状，并大体上勾画出了一套完整的卫生政策。
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1864年纽约卫生调查 。与此同时，其他团体和个人继续研究城市社区的卫生问题，以揭露城市高发病率的严重程度，并敦促有关机构采取补救措施。1857年至1860年间，在费城、巴尔的摩、纽约和波士顿先后召开了四次全国检疫和卫生大会。第五次会议原定于1861年在辛辛那提举行，但由于美国内战爆发而未能召开。这些会议是由费城卫生委员会的医学委员威尔逊·朱厄尔推动，1851年和1852年在巴黎举行的国际卫生会议使他看到了这种会议的价值。全国大会一方面关注检疫问题，另一方面则关注卫生组织和社区卫生法规，大会吸引了很多人参加，他们后来都跻身于美国公共卫生领域的前列，其中包括斯蒂芬·史密斯博士、埃利沙·哈里斯、A.N.贝尔和E.M.斯诺。此外，大会还为1872年成立的美国公共卫生协会铺平了道路。
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然而，就结果而言，在纽约进行的研究最为有效。纽约州参议院于1858年成立了一个从属于它的委员会，该委员会在收集证据后称有必要对市级卫生管理部门进行重组。委员会将纽约市普遍存在的高死亡率归咎于“廉租房的过度拥挤，正确建设此类房屋的实践知识的匮乏，昏暗的光线，不良的通风，国内经济中的有害部分，不卫生的食物和饮料，污水的不足［原文如此］，街道、码头的脏乱，对卫生预防措施的普遍忽视，以及最后，现有法规的执行不力和彻底缺席的有规律、有组织的卫生监督”。然而，直到1865年卫生与公共卫生委员会发表了一份关于城市中普遍存在的不卫生状况的详细报告后，基本改革才开始。该委员会由公民协会于1864年成立，公民协会是19世纪60年代初为整顿市政府而组建的一个团体，由一群著名的医生组成，其中有我们可能提到的威拉德·帕克、瓦伦丁·莫特、爱德华·德拉菲尔德、阿隆佐·克拉克、古尔登·巴克、斯蒂芬·史密斯、埃利沙·哈里斯以及亨利·D.巴克利。这个团体承诺对城市进行卫生调查，并招募到一些年轻医生助力此事。为了调查的目的，纽约被划分为29个区，每个区派遣了一名医生担任卫生督查员。调查计划表被拟定后，调查工作于1864年的夏天展开。埃利沙·哈里斯对得出的结果进行了编辑，报告于1865年发布，标题为《纽约公民协会附属卫生和公共卫生委员会关于纽约市卫生状况的报告》。这项工作的总成本为22 000美元，但钱花得很值。调查发现的情况比之前所猜测的更令人震惊。这便引起了公众的广泛关注，并得到了社区领袖（如牧师）们的帮助，最终此事变成一个重要的政治问题。
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在卫生委员会进行调查的同时，公民协会的另一个部门，即法律委员会起草了一部公共卫生法。此法的起草是在纽约律师多尔曼·B.伊顿的明智指导下进行的，他于1859年开始关注社区卫生问题，并于1864年力促州立法机构通过一项重组城市卫生管理的法案，但未获成功。伊顿后来积极参与国家卫生委员会的创建。1865年，他所提议的法案被递交给州议会。在经历了最初的挫折后，于1866年初终获通过，1866年3月5日，大都会卫生委员会应运而生。值得一提的是，卫生与公共卫生委员会是以法国的卫生委员会为蓝本，而大都会卫生委员会则是以英国的卫生制度为基础。
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根据新的法律规定，纽约市的卫生管理权被移交给卫生委员会，该委员会有权在纽约州大都市卫生区范围内采取行动。卫生区包括纽约、金斯、里士满和威彻斯特等县，以及皇后县的法拉盛、牙买加和纽顿等镇。委员会被赋予了广泛的权力，有权制定及执行法规，并可对自己的行为进行裁决。委员会由市长指定的一名主席、四名担任卫生委员及港口卫生官的医生，以及四名警察专员组成。1870年，行政的组织架构发生了改变，今天纽约市卫生署的核心部分成立了。它的管辖范围仅包括当时的纽约市，即现在的曼哈顿区和布朗克斯区。该卫生署由四个部门组成，分别为卫生局、卫生许可局、街道清洁局和生命统计局。
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纽约市卫生署在随后二十年的活动反映了现代公共卫生计划的演变。必须牢记的是，直到19世纪80年代甚至更晚的时候，人们还都认为灰尘是导致疾病的原因，这一观念在非专业人士乃至专业医学界心中根深蒂固。这种观点付诸实践后，采取的具体措施实质上是为了消除脏乱、改善环境，特别是改善贫困阶层的环境。这类行动反映在卫生督察员所履行的各种职责上，他们中的大多数都是医生。督察员们调查天花、斑疹伤寒、伤寒和猩红热等传染病疫情，检查廉租房，报告不良的管道或通风设备，为民众接种天花疫苗，以及开展卫生调查。1874年，为遏制婴儿（特别是在贫民窟出生的婴儿）的死亡率，督察员们做出了一项努力。他们编写了一份关于婴儿护理的简要宣传单，四处分发。同年，卫生署也印制了一些宣传页，介绍白喉的传播途径、症状和应采取的预防措施。这些努力可以说是纽约官方机构开展公共卫生教育的开始。1874年，政府还组织了一支疫苗接种员队伍，并建立了一个制备疫苗病毒的实验室。随着医学细菌学的发展，社区卫生行动计划的重点发生了巨大转变。人们的注意力从对环境的控制，转向了对特定传染病的控制。然而，这已是公共卫生发展最新近时期的故事，我们将在下一章进行讨论。
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《1866年纽约大都会卫生法》的颁布是一个重大的胜利，标志着纽约市乃至整个美国公共卫生史上的一个转折点。公共卫生的开拓者们关注的基本问题之一是缺少足够的行政机构。19世纪初的公务员人数不多，职责有限，几乎完全靠任免权来招聘。对复杂的城市工业社会发展而言，从无序管理到高效管理的转变，与提供新的科学知识一样至关重要。事实上，有了稳定的管理基础，才更容易将新的科学知识应用到公共卫生的实践中。就在纽约市，美国首次建立起这样的基础，为其他国家树立了榜样。根据斯蒂芬·史密斯的说法，这部卫生法是“由官方和司法机构宣布的有史以来最完整的一部卫生法”，它使各市和各州开始创建新的、有效的卫生部门。路易斯安那州于1855年成立了第一个州卫生局，但效果不佳。1869年，马萨诸塞州终于采纳了莱缪尔·沙特克的想法，组建了一个恰当的州卫生部门。其他州也迅速跟进，相继建成：加利福尼亚州，于1870年；哥伦比亚特区，于1871年；明尼苏达州，于1872年；弗吉尼亚州，于1872年；密歇根州，于1873年；马里兰州，于1874年；亚拉巴马州，于1875年；威斯康星州，于1876年；伊利诺伊州，于1877年。
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超前的国家卫生局 。随着州和市级卫生部门的出现，建立一个全国性卫生组织的想法似乎是顺理成章的下一步。1857年至1860年举办的卫生大会曾提出在全国范围进行检疫这一议题。在1872年美国公共卫生协会的第一次会议上，与会者再次讨论了提供统一、协调的卫生服务的想法。三年后，在华盛顿特区举行的一场会议上，与会者考虑建立联邦卫生部门，但由于陆军、海军医务部门和海军医院服务部之间的冲突，这一计划不了了之。此时，纽约的多尔曼·B.伊顿接到要求，起草一项关于建立国家卫生委员会的法案，但他提出的将三个行政机构的医疗部门置于平等地位的建议被否决了。然而，一场流行病把这个问题再度推到了风口浪尖。1878年，密西西比河谷暴发了一场严重的黄热病疫情，造成了巨大的生命和经济损失。此时，公众要求采取行动。
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必须牢记的是，在1872年海军医院服务部重组之前，联邦政府对公共卫生事务并不关心。保护社区卫生的组织和行动被认为是地方的责任，由州或当地执行。检疫一般是州政府的职责。国家主权理论在卫生领域继续占据主导，多年来一直阻碍国家公共卫生行动。在这种情况下，几乎不可能有国家卫生政策的概念，也不可能有执行该政策的组织。这些想法确实是超前的，直到20世纪，它们才得以实现。然而，在1878年，随着《国家检疫法》的通过，朝这个方向迈出了小小的、犹豫不决的第一步，该法授权海军医院服务部的外科医生在不干涉各州法律和程序的前提下实施港口检疫。没有任何拨款用来实现这一目标。
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显然，这种象征性的表态并不能满足那些要求采取有效行动以防止流行病在未来暴发的人。1879年，在国会的下一次会议上，终于通过了由多尔曼·伊顿起草、美国公共卫生协会发起的法案，国家卫生委员会成立了。该委员会由七名医生及陆军、海军、海军医院服务部和司法部各一名代表组成。其职责是收集公共卫生事务的信息，向联邦政府部门和各州政府提供建议，并向国会提交国家卫生组织之检疫特别计划的报告。国家卫生委员会的工作一直持续到1883年，但由于拨款的终止，它很快消失了。失败的原因可归于其行政结构的臃肿不堪，以及来自各州的反对，后者认为自己的权利受到了侵犯。然而，在其短暂的生涯中，国家卫生委员会展现了一个联邦机构如何在全国范围内推进社区卫生行动。此外，它还指出，如果要在全国范围内有效地开展公共卫生行动，就必须解决联邦与州的关系问题。
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显然，到19世纪最后25年，美国公共卫生已有了一个坚实的基础，可进行进一步的发展。尽管仍有许多事情尚未完成，但基本的组织问题已经解决，因此才有可能在20世纪更为广泛地发展社区卫生计划并获得丰厚的回报。在美国的政治框架内，只有当人们意识到许多卫生和福祉问题无法在地方层面解决时，才能采取涉及全国范围的行动。与此同时，在美国之外，德国和法国正在确定社区卫生行动未来发展的方向。因此，现在将我们的目光转向这些国家，看看它们的公共卫生状况及问题，这些问题带来了划时代的发现，开创了公共卫生的新纪元。
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法国的社会革命、工业化和公共卫生问题 。大革命和拿破仑政权的需要使法国逐渐从一个农业国转变成一个工业国。但直到复辟后，特别是在路易·菲利普一世（1830—1848年在位）统治期间，法国经济才有了自己的第一批重工业和铁路。这一经济进程带来的紧张和压力一直持续到19世纪70年代，并反映在法国公共卫生的演变中。在这一时期，法国面临着许多英国曾遭遇过的卫生问题，而美国、德国和比利时也正经历着相同的命运。与英格兰一样，蒸汽动力和机械的引入致使手工业者失业，并以工作机会和工资为饵吸引手工业者迁移到城市的工业中心。法国城市人口从1830年占总人口的15%增加到1846年的25%。但由于缺乏合适住房、人口过密和周期性失业的影响，工人及其家庭过着地狱般的生活。曼彻斯特和利物浦拥挤的地窖和阁楼在里尔和鲁昂得到了复制，工业贫民窟的恶劣后果引起了医生、作家、经济学家和政府官员的关注。“怎么可以有人不被触动呢？”波德莱尔问道，“无论一个人属于哪个党派，无论一个人是在什么样的偏见中长大，看到这些体弱多病的人呼吸着工厂的尘土，吞食着棉絮，身体被白铅、水银和所有那些创造艺术作品所必需的毒药浸透，睡在虱蚤之中，人类最伟大和最基本的美德在那儿与最刚强难化的罪恶、出自教养院的污秽相互依偎，怎么可能不被触动呢？”
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这些可怕的状况贯穿七月王朝的始末，直至19世纪40年代，法国政府才在全国范围内采取了补救措施。法国历史上的第一部劳动法于1841年通过，这是一部规范工厂使用童工的法律。同时出现的是一批朝气蓬勃的公共卫生工作者，他们对城市社区工人的实际生活状况进行了大量的调查和统计研究。这个法国公共卫生群体的主要动力源自国内发生的种种问题以及本土思想家的理论。在大革命和拿破仑战争期间获得的国内外的实践经验，使许多法国医生对公共卫生问题特别是社区卫生问题产生了警觉。19世纪上半叶，法国是政治和社会理论最为先进的国家，这一事实使得这种趋势进一步强化。毕竟，这是傅里叶、圣西门、孔特、卡贝、布歇、康德兰、勃朗和蒲鲁东的时代；社会科学和公共卫生之间有那么多跨学科的融合。因此，法国的公共卫生运动自始至终都渗透着社会改革乃至革命的精神。乌托邦社会主义者，如卡贝和圣西门的追随者，在他们的著作中对社区卫生问题进行了讨论，少部分还大胆地按自己推崇的理论行事。1831年，巴黎出现了霍乱，圣西门学派建立了一个免费的医疗服务机构，工作人员都是该学派的医生。接着，在1832年，宣扬圣西门学派的《环球报》提出建议，应该为巴黎提供充足且优质的水源、合格的排水系统以及其他旨在改善卫生条件和人民健康的设施。
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这一时期法国公共卫生运动的杰出人物是路易·勒内·维勒梅（1782—1863），前文已多次提及。维勒梅以研究纺织工人的健康状况而闻名。他所写的一份报告于1840年发表，题为《棉花、羊毛和丝绸工厂工人身心状况调查》，引起了舆论的关注，并促成了1841年限制雇用童工的法律的出台。尽管与维勒梅同时代的人还做了其他的调查和报告，但直到1848年，政府才有了进一步的动作。
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同年8月，第二共和国成立了隶属于农业部和商业部的公共卫生咨询委员会。该委员会由七名成员组成，其职能是就所有涉及公共卫生的问题向部长提供咨询意见。1848年12月，另一部法律设立了地方公共卫生委员会联络网。1836年，路易·菲利普政府要求医学科学院为全国的卫生委员会的组织架构制订计划，该计划基本上就是人们在1848年所遵循的。每个省和每个区都有一个委员会，这些机构的成员由各省的行政首长任命，其中有医生、药剂师和兽医，任期为四年。委员会每三个月或是在有需要时召开一次会议，其职责主要是提供咨询服务；必要时，省长会征求委员会的意见，但委员会自己不能采取任何行动。这一制度在拿破仑三世统治期间得以延续，并为第三共和国所保留。人们普遍认识到，这个制度的效率较低，到19世纪末，为了使法国的公共卫生组织在这方面与其他西欧国家保持同等水平，涌现了许多建议。不过，这一时期，法国在公共卫生上的最大贡献发生在另一个领域，即将科学应用于传染病的诊断、治疗和控制。
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德国的统一和卫生改革 。德国公共卫生活动和组织的发展在许多方面与英国和法国所经历的基本相同。工业化和城市扩张在德国出现得较晚，但当它们出现时，也发生了类似的问题。不过，有一个明显的区别。此时的德国并不是一个统一的国家，只是由德意志各邦联合而成﹐其中普鲁士是最重要且最大的一个邦。德意志各邦的统一是19世纪德国爱国人士和自由主义者的重要目标，而与此目标相关的是卫生组织问题。
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从先进思想的发源地巴黎，自由主义思想传播到德国。正如我们所看到的，工业化及其伴随而来的社会问题促使英法两国不同领域的调查人员就贫困、职业、住房及其他因素对健康的影响展开研究。这些思想和行动的潮流影响了德国的医学界人士，在革命之年1848年，他们联合起来，争取到了迟来的卫生改革。在这个群体中，有著名的鲁道夫·魏尔啸、所罗门·诺伊曼和鲁道夫·洛伊布舍。他们信奉一些原则，在这些原则的基础上，制订了有利于公众健康的行动方案。其中第一条原则是，人民的健康与社会有直接关系。社会有义务保护和保障其成员的健康。第二条原则是，社会和经济条件对健康和疾病有着重要影响，必须对它们之间的关系进行科学调查。例如，魏尔啸设想尽可能地扩大公共卫生的范围，他指出公共卫生的主要职责之一是研究各种社会群体的生存条件，并明确这些条件会对健康造成何种影响。在此基础上，才有可能采取适当的措施。最后，由此产生的原则是，为促进健康和防治疾病，必须采取社会性及医疗性的措施。
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