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1700789415 这段时间的改善不单是因为建立了一个完备的行政机构。还有一个重要因素是有一群警觉而好战的专业人士和非专业人士，他们认识到城市生活中存在的各种问题的本质，并渴望看到这些问题得到纠正。例如，在1848年《公共卫生法》通过后，各个城镇卫生协会迅速衰落，但它们很快又在各地恢复，并努力争取公众对卫生改善的支持。于是，1852年，曼彻斯特和索尔福德卫生协会成立了。
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1700789417 除了这些群体外，还可以加上第一批专业的卫生工作者，特别是卫生官员。就在一百多年前的1856年，伦敦第一批卫生官员采取措施，组建了一个专业协会。根据1855年通过的《大都市管理法》，伦敦各区都必须配有卫生医务官员，截至1856年，已有48名医生上任。1856年5月，大都会卫生官员协会成立了。随着伦敦以外此类官员人数的增加，他们也开始加入该协会，于是协会在1873年变更为卫生医疗官员协会。约翰·西蒙是大都会协会的第一任主席，一直任职至1861年。之后伴随《1875年公共卫生法》的通过，医务人员的数量迅速增加。大都会协会最初的行动之一便是成立数个委员会，用来调查排水系统、不卫生肉类的销售、食品掺假以及气象与公共卫生状况之间的关联。该协会对发表自己的观点毫不踌躇，同时还向政府部门提供专业咨询。
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1700789419 随着时间的推移，这些影响产生的作用逐渐显现出来。例如，1879年的一项研究表明，大多数较大型城市社区都已获得了稳定的供水，水量充足，但水质可能还较差。即便如此，仍有许多方面亟待完善。然而，到19世纪后半叶，基本的行政工作业已完成，随着《1875年公共卫生法》的颁布，卫生立法开始进入实际上的休止期。随后便是一段巩固期，公共卫生工作者集中精力在需要采取行动的领域进一步改善卫生条件。卫生改革运动已播下了它的种子，从1875年到19世纪末，果实已成熟，到了收获的时候了。
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1700789421 都市化与19世纪美国公共卫生的起源 。随着英国卫生改革运动的发展，以及1848年卫生总署的成立，公共卫生思想和实践的领导权转交到了英国人手中。这些发展带来的影响辐射至欧洲和美洲。法国、比利时、普鲁士和其他的大陆国家都受到不同程度的影响，但影响最深入的莫过于美国。
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1700789423 与其他国家一样，在促使美国为社区健康而尽早采取行动的各种情况中，流行病尤为突出。当这些情况发生时，政府当局应在征求医学意见的基础上采取适当的措施。病原学和疾病传播方面的困惑普遍存在，但对疾病的控制基于两个环节，即检疫和环境卫生。例如，1795年，纽约州州长就当时纽约市上城区盛行的一种流行病向州医学会发出呼吁。于是，他们成立了一个委员会，第二年该委员会发表了一份报告。报告中提出的建议主要涉及环境卫生的处理问题，更具体地说，涉及的是“街道上堆积的污物”、水渠堵塞和低洼地区排水障碍、改善码头及河岸以防止垃圾堆积，以及屠宰场和肥皂厂等企业对空气的污染。然而，只要市政府中没有常设的卫生组织，这些建议就不可能得到有效实施。事实上，与英国一样，在19世纪的纽约和其他美国城市，公共卫生的起源和发展所涉及的基本问题之一就是，需要建立一个有效的行政机制来监督和管理社区的卫生。
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1700789425 在19世纪头三十年，美国城市发展稳健，尽管这些发展不那么引人注目。在这一时期，社会条件普遍良好，贫困等问题并不严重。公共卫生管理的组织简单、范围有限也反映了这一点。1800年至1830年，只有五个大城市成立了卫生委员会。即使到了1875年，许多大型城市社区也还没有设立卫生部门。
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1700789427 纽约市很好地体现了当时公共卫生组织的特点。1798年，纽约遭遇黄热病侵袭，造成1 600人死亡。在此疫情前，市政府本无权发布卫生法规，但州议会认识到需要有应对此类紧急情况的行政权力，授权该市通过了自己的卫生法。而常设的公共卫生管理机构直到下一个十年才成立。可以说，是从1804年3月26日约翰·平塔德被任命为市卫生督察员开始。从1810年到1838年，卫生督察员是警察局的一个分支。市督察员与另外两名人员，即卫生官员和驻地医生，共同负责处理日常卫生事务，并确保各种法律和规章制度的有效实施。前者是由国家任命，负责对入港的船只执行检疫法。后者则属市政官员，其职能是密切关注和发现市内的传染病病例。卫生管理、环境卫生（特别是与流行病控制有关的环境卫生）和人口统计数据的收集，都是市督察员所要履行的职责范围。
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1700789429 其中有一些卫生官员完全具备处理社区卫生问题的资格。历任市督察员都发现了精确的人口统计蕴藏的价值，1845年至1846年任市督察员的科尼利厄斯·B.阿切尔还争取制定了一项规定出生登记的法律。1852年至1854年任市督察员的托马斯·K.唐宁则于1853年成功地完成了对《出生、婚姻和死亡登记法》的改良。然而，现有的行政机制效率低下，令人难以忍受。一方面，督察员的职位非常抢手，政治阴谋在这些职位的填补上发挥了相当大的作用。结果便是官员们经常受到政治的影响，在许多情况下，表现得极其无能。另一方面，权力的划分使这种情况更加恶化，因为除了三名卫生官员外，还有一个卫生咨询委员会，负责向市议会提供有关卫生问题处理措施的建议。显然，这种情形对促进有效的公共卫生管理的发展没有什么帮助。在社会条件有利的情况下，由此造成的效率低下还可以被容忍，但当极其令人不安的因素持续干扰这种不稳定的局势时，现有安排存在的根本性不足，必然会引起人们的密切关注。
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1700789431 就在这个时候，欧洲各个社区的政治、经济和社会生活发生了深刻的变化，掀起了一股移民潮，这股移民潮以其剧烈的冲击力打破了20世纪头30年的局势。纽约和波士顿等沿海城市首当其冲，感受到了大批贫困移民的意外涌入带来的可怕冲击。在这些城市，住房、供水、污水处理和排水等日益复杂的问题没有得到充分的解决，很快就产生了一系列的恶果，这些恶果在城市贫民窟中体现得最为显著。
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1700789433 随着移民和人口的增加，住房问题迫在眉睫。人们需要便宜的住所，于是，就像在英国一样，初来乍到者在老城区的私人住宅、旧仓库、啤酒厂或任何四面有墙、头上有顶的建筑里寻找栖身之所。在收入较高者搬离到周边新区之后，城市廉价交通的发展进一步助推了这一形势。在旧城区，一般都没有为低收入群体提供新的住房，直到19世纪50年代之后，出现了廉租房，取代了大城市的改建住宅和其他临时住房。廉租房最初是一种为工人提供廉价住房的多户型住宅，但很快就成了贫民窟的代名词。整个19世纪，那里一直都人满为患。像厕所这样的设施严重不足，而且除酒吧外，根本没有任何其他的娱乐设施。所以，难怪疾病、犯罪和伤风败俗会成为贫民区的问题。对很多人来说，城市生活是肮脏和不健康的，这样的环境对整个社区的重要性不容忽视。
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1700789435 与此同时，人们通过与欧洲的接触了解到世界其他地区的发展。英国和法国也有类似的贫民窟现象，美国人深受他们所采用的观点和方法的影响。1830年至1870年间，与巴黎的维勒梅的先锋研究以及英国的查德威克、史密斯和其他卫生改革家们引人注目的报告同时进行的，还有一系列同等重要的美国的调查。正如英国那样，早期的公共卫生运动也渗透着社会改革的精神，并且构想极为宏阔。1837年，内科医生本杰明·W.麦克里迪在其关于职业医学的开拓性文章中，就已经呼吁人们关注纽约出现的贫民窟。他不仅关心商店和工厂的工作条件，也关心工人们凄惨的生活状况。然而，这还只是美国工业革命和人口迅速膨胀的初期。1805年，纽约人口约为75 770人。1820年这个数字就变成了123 000，1850年则上升到515 000。当时情况已很危急，约翰·C.格里斯科姆在1845年发表了一篇报告，首次对社区卫生问题进行了深入研究，这并非偶然。格里斯科姆是一名医生，曾任纽约卫生委员会的市督察员，他在年底的正式报告中附加了一篇《城市卫生状况的简要看法》。三年后，格里斯科姆将这一补充内容扩充为一本题为《纽约劳动人口的卫生状况》的小书。查德威克的影响在格里斯科姆调查报告的标题中体现得非常明显；事实上，后者做的工作为索斯伍德·史密斯和查德威克所熟知。格里斯科姆对19世纪40年代贫民窟经济及其与居民卫生状况关系的分析，显示了他在社区卫生问题研究上的广度。同样值得注意的是，今天在黑人或波多黎各人等贫困族裔群体居住的城市贫民窟地区，仍然可以找到格里斯科姆所描述的制度，只有些微不同。
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1700789437 格里斯科姆写道：“大量穷人受制于租佃制度，我认为必须将其视为致使他们生活在无助和污秽中的主要原因之一。这些罪恶产生的基础是佃农们屈服于地主 们无情的压迫和勒索。一幢房子，或一排房子，或一栋宅邸，被房主的什么人租用，租期为数年，租金为成本的合理的利息。这样一来，房主 就不用再为更换房客和收取租金而烦恼……为了容纳更多的家庭，这些贫民窟的房产被分割成一间间小公寓，只要条件还说得过去，就尽可能地多……然后这些小隔间（它们不应冠以其他名称）被租给穷人，周租或月租，租金几乎无一例外地都要预先支付……”
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1700789439 这项研究在本质上已经包含了未来三十年美国卫生改革运动所特有的原则和目标。概括而言，第一，“在贫困阶层中，存在着大量的疾病、身体残疾和过早死亡”；第二，“很大程度上这些情况是不必要发生的，大部分都是由可消除的原因而造成”；第三，“这些身体的恶导致了大量道德的罪恶，仅从金钱的角度就应引起政府和个人的重视，促使他们思考减少和预防这些罪恶的最佳途径”；第四，“提出缓解这些罪恶，并在最大程度上防止它们重来的方法”。
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1700789441 研究的核心是可预防死亡的概念。正是通过探索生活条件与生存期望值高低之间的联系，项目在实现卫生改革方面取得了最为显著的成功。一般来说，瘴气或污染物的疾病理论被大众所接受，但即便不了解微生物就是致病物质这一知识，还是有可能对社区的卫生问题进行有效打击，正如英国人在同一时期所做的那样。在这方面，统计方法也提供了宝贵的武器，生命统计被赋予了一种新的社会意义。
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1700789443 往往是在灾难发生后，才出现对社会变革的迫切关注。在19世纪的美国，特别是在我们正在讨论的这段时间，灾难即是指各种传染病——黄热病、霍乱、天花、伤寒和斑疹伤寒——的反复流行。虽然人们认识到，是极度的贫困、住房的不足和环境的不卫生让他们付出了健康乃至生命的代价，但每一次流行病的入侵或暴发都会使这一认识再度对舆论产生深刻的影响，公共卫生的有效管理成为一个极其紧迫的问题。
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1700789445 随着城市社区的扩大和卫生条件的恶化，卫生改革的必要性日益凸显。改变现状的努力被那些有意维持现状的人所阻挠。显然，如果想要取得一些具体的成果，就必须动员社区的力量来控制疾病和改善健康。出于这种需要，1845年后，许多志愿性的卫生协会成立了，它们在相当程度上效仿了英国的高效组织。它们将医生、政府官员和具有公民意识的非专业人士聚集在一起，为动员社区力量打下了广泛的基础。协会的成员们怀揣着崇高的道德目标，自认为“参与了一场讨伐庞大且不断增长的邪恶的战争”。这些志愿团体致力于向大众传播公共及个人卫生的优点，推动行政改革，并采取行动解决拥挤、通风不良、廉租房脏乱差、供水不洁、排水系统不完善以及食物不卫生的问题。
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1700789447 从书商到斗士 。从19世纪40年代开始，解决社区卫生问题和改善城市生活条件的呼声不断高涨。在英国，卫生调查被证明是最有效的工具。1845年，格里斯科姆发表了他对纽约市的调查报告，这一年，美国其他地区也采取了措施，对城市社区进行了卫生调查。1845年，也就是格里斯科姆发表其对纽约市调查报告的那一年，美国其他地区也采取了措施，对城市社区进行卫生调查。在诸多努力中，最引人注意的一项调查是由华盛顿特区的著名科学机构国家研究所发起的。1845年，研究所的医学部投入对全国卫生状况的调查中，但收效甚微。当美国医学会在1847年成立后，研究所敦促其组建一个专门的卫生委员会，负责卫生调查，以及尽力为生命数据资料的收集争取一个统一的系统。1848年，这样一个委员会由美国医学会组建起来，并积极尝试各种方法，以确保卫生调查能在全国各地展开。该委员会根据其收集的资料，首次对美国城市中的贫民窟危害健康的性质进行了讨论。虽然所做的调查在许多方面都不够充分，但总的来说，它们已表明了改善公共卫生组织是多么的必要。1849年爆发的霍乱疫情进一步说明了这一点，这场疫情在美国不同地区持续了大约两年时间。
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1700789449 与此同时，马萨诸塞州也有类似的情况发生，美国早期公共卫生文件中最著名的沙特克《报告》在那里诞生了。该报告由马萨诸塞州卫生委员会于1850年发布，作者是波士顿的书商、出版商莱缪尔·沙特克（1793—1859）。他原本是底特律的一名教师，之后转而对社区事务产生了兴趣；后来，在他担任马萨诸塞州康科德市学委会的会员时，他重组了镇上的公立学校系统。他对家谱学的兴趣使他认识到精确的生命统计的必要性，他将自己的想法付诸实施，在1839年促成美国统计学会的组建，并在1842年促成马萨诸塞州一项法案的通过，法案内容是发动全州进行生命统计数据的登记。这一法案成为其他州的典范。1845年，沙特克发表了《波士顿人口普查》，这不仅是其更著名的1850年的《报告》的前身，而且报告本身也发人深思，因为它为美国统计数据的准确记录奠定了坚实的基础。
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1700789451 人口普查显示，总死亡率很高，其中婴儿和产妇的死亡率令人震惊。猩红热、斑疹伤寒和伤寒、白喉、肺结核等传染病广泛流行。低收入群体的生活条件极不理想。最后，《报告》自始至终都不认为社区应该在处理公共卫生问题上负任何责任。在这些发现以及英法当代卫生改革家的活动和思想的刺激下，沙特克精心安排，任命了一个委员会，对马萨诸塞州的卫生情况展开调查。沙特克任该委员会主席，并撰写委员会报告。
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1700789453 沙特克《报告》在我们这个时代一直备受好评，最近又被重印了。然而，该报告在1850年问世时几乎没有产生任何影响。事实上，正如亨利·I.鲍迪奇后来所说的那样：“它在国家印刷厂手中流产了。”报告中的一项重要建议是成立一个州卫生委员会，来处理被揭露的那些紧急和令人担忧的卫生现状，这个建议直到19年后才得以实施。即便如此，该报告仍是社区卫生行动进程中的一个重要里程碑。它概述了一个良好公共卫生组织的基础，并提供了一些建议，这些建议在此后的一百年中基本都得到了落实。沙特克提议设立一个州卫生部门，并在每个城镇设立地方卫生委员会。此外，他还敦促对特定城市社区和其他地方开展卫生调查。考虑到沙特克对生命统计的兴趣，他能提出如此详细的建议也就不足为奇了。这些建议包括：每十年开展一次人口普查，统一疾病和死因的命名，以及按年龄、性别、种族、职业、经济情况和地区来收集数据；对环境卫生、食品和药物控制以及传染病控制进行深思；对天花疫苗的接种予以重视；对儿童保健、学龄儿童身体和心理健康皆有所涉及；对健康教育也极其关注。沙特克就控烟、酗酒、城市规划、医学院预防医学教学提出了自己的建议，显示出该报告的远见卓识。
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1700789455 莱缪尔·沙特克的建议和报告在现代公共卫生工作者眼里为何具有吸引力，这一点很好理解。很大程度上，他预示了美国在过去一百年来发展并沿用至今的公共卫生的组织和实践模式。因此，人们很容易把他从其所处的时代背景中抽离出来，塑造成一个神话。莱缪尔·沙特克是属于他那个时代的人，他的实践受制于当代政治和社会的趋势。正如约翰·布莱克最近所说的那样，沙特克在为波士顿提供新的供水这件事上扮演了模棱两可的角色。他的计划落到现实中会是什么样子，我们不得而知，因为计划从未被实施。沙特克试图将报告中的重要建议变成法律，但没有成功。他于1859年去世，采取有效行动的任务落到了其他人的肩上。沙特克的伟大成就在于，他借鉴了前辈和同时代人的思想和做法，把它们放在一个广泛而一致的组织模式中加以改造，使其符合美国现状，并大体上勾画出了一套完整的卫生政策。
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1700789457 1864年纽约卫生调查 。与此同时，其他团体和个人继续研究城市社区的卫生问题，以揭露城市高发病率的严重程度，并敦促有关机构采取补救措施。1857年至1860年间，在费城、巴尔的摩、纽约和波士顿先后召开了四次全国检疫和卫生大会。第五次会议原定于1861年在辛辛那提举行，但由于美国内战爆发而未能召开。这些会议是由费城卫生委员会的医学委员威尔逊·朱厄尔推动，1851年和1852年在巴黎举行的国际卫生会议使他看到了这种会议的价值。全国大会一方面关注检疫问题，另一方面则关注卫生组织和社区卫生法规，大会吸引了很多人参加，他们后来都跻身于美国公共卫生领域的前列，其中包括斯蒂芬·史密斯博士、埃利沙·哈里斯、A.N.贝尔和E.M.斯诺。此外，大会还为1872年成立的美国公共卫生协会铺平了道路。
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1700789459 然而，就结果而言，在纽约进行的研究最为有效。纽约州参议院于1858年成立了一个从属于它的委员会，该委员会在收集证据后称有必要对市级卫生管理部门进行重组。委员会将纽约市普遍存在的高死亡率归咎于“廉租房的过度拥挤，正确建设此类房屋的实践知识的匮乏，昏暗的光线，不良的通风，国内经济中的有害部分，不卫生的食物和饮料，污水的不足［原文如此］，街道、码头的脏乱，对卫生预防措施的普遍忽视，以及最后，现有法规的执行不力和彻底缺席的有规律、有组织的卫生监督”。然而，直到1865年卫生与公共卫生委员会发表了一份关于城市中普遍存在的不卫生状况的详细报告后，基本改革才开始。该委员会由公民协会于1864年成立，公民协会是19世纪60年代初为整顿市政府而组建的一个团体，由一群著名的医生组成，其中有我们可能提到的威拉德·帕克、瓦伦丁·莫特、爱德华·德拉菲尔德、阿隆佐·克拉克、古尔登·巴克、斯蒂芬·史密斯、埃利沙·哈里斯以及亨利·D.巴克利。这个团体承诺对城市进行卫生调查，并招募到一些年轻医生助力此事。为了调查的目的，纽约被划分为29个区，每个区派遣了一名医生担任卫生督查员。调查计划表被拟定后，调查工作于1864年的夏天展开。埃利沙·哈里斯对得出的结果进行了编辑，报告于1865年发布，标题为《纽约公民协会附属卫生和公共卫生委员会关于纽约市卫生状况的报告》。这项工作的总成本为22 000美元，但钱花得很值。调查发现的情况比之前所猜测的更令人震惊。这便引起了公众的广泛关注，并得到了社区领袖（如牧师）们的帮助，最终此事变成一个重要的政治问题。
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1700789461 在卫生委员会进行调查的同时，公民协会的另一个部门，即法律委员会起草了一部公共卫生法。此法的起草是在纽约律师多尔曼·B.伊顿的明智指导下进行的，他于1859年开始关注社区卫生问题，并于1864年力促州立法机构通过一项重组城市卫生管理的法案，但未获成功。伊顿后来积极参与国家卫生委员会的创建。1865年，他所提议的法案被递交给州议会。在经历了最初的挫折后，于1866年初终获通过，1866年3月5日，大都会卫生委员会应运而生。值得一提的是，卫生与公共卫生委员会是以法国的卫生委员会为蓝本，而大都会卫生委员会则是以英国的卫生制度为基础。
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1700789463 根据新的法律规定，纽约市的卫生管理权被移交给卫生委员会，该委员会有权在纽约州大都市卫生区范围内采取行动。卫生区包括纽约、金斯、里士满和威彻斯特等县，以及皇后县的法拉盛、牙买加和纽顿等镇。委员会被赋予了广泛的权力，有权制定及执行法规，并可对自己的行为进行裁决。委员会由市长指定的一名主席、四名担任卫生委员及港口卫生官的医生，以及四名警察专员组成。1870年，行政的组织架构发生了改变，今天纽约市卫生署的核心部分成立了。它的管辖范围仅包括当时的纽约市，即现在的曼哈顿区和布朗克斯区。该卫生署由四个部门组成，分别为卫生局、卫生许可局、街道清洁局和生命统计局。
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