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1700789465 纽约市卫生署在随后二十年的活动反映了现代公共卫生计划的演变。必须牢记的是，直到19世纪80年代甚至更晚的时候，人们还都认为灰尘是导致疾病的原因，这一观念在非专业人士乃至专业医学界心中根深蒂固。这种观点付诸实践后，采取的具体措施实质上是为了消除脏乱、改善环境，特别是改善贫困阶层的环境。这类行动反映在卫生督察员所履行的各种职责上，他们中的大多数都是医生。督察员们调查天花、斑疹伤寒、伤寒和猩红热等传染病疫情，检查廉租房，报告不良的管道或通风设备，为民众接种天花疫苗，以及开展卫生调查。1874年，为遏制婴儿（特别是在贫民窟出生的婴儿）的死亡率，督察员们做出了一项努力。他们编写了一份关于婴儿护理的简要宣传单，四处分发。同年，卫生署也印制了一些宣传页，介绍白喉的传播途径、症状和应采取的预防措施。这些努力可以说是纽约官方机构开展公共卫生教育的开始。1874年，政府还组织了一支疫苗接种员队伍，并建立了一个制备疫苗病毒的实验室。随着医学细菌学的发展，社区卫生行动计划的重点发生了巨大转变。人们的注意力从对环境的控制，转向了对特定传染病的控制。然而，这已是公共卫生发展最新近时期的故事，我们将在下一章进行讨论。
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1700789467 《1866年纽约大都会卫生法》的颁布是一个重大的胜利，标志着纽约市乃至整个美国公共卫生史上的一个转折点。公共卫生的开拓者们关注的基本问题之一是缺少足够的行政机构。19世纪初的公务员人数不多，职责有限，几乎完全靠任免权来招聘。对复杂的城市工业社会发展而言，从无序管理到高效管理的转变，与提供新的科学知识一样至关重要。事实上，有了稳定的管理基础，才更容易将新的科学知识应用到公共卫生的实践中。就在纽约市，美国首次建立起这样的基础，为其他国家树立了榜样。根据斯蒂芬·史密斯的说法，这部卫生法是“由官方和司法机构宣布的有史以来最完整的一部卫生法”，它使各市和各州开始创建新的、有效的卫生部门。路易斯安那州于1855年成立了第一个州卫生局，但效果不佳。1869年，马萨诸塞州终于采纳了莱缪尔·沙特克的想法，组建了一个恰当的州卫生部门。其他州也迅速跟进，相继建成：加利福尼亚州，于1870年；哥伦比亚特区，于1871年；明尼苏达州，于1872年；弗吉尼亚州，于1872年；密歇根州，于1873年；马里兰州，于1874年；亚拉巴马州，于1875年；威斯康星州，于1876年；伊利诺伊州，于1877年。
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1700789469 超前的国家卫生局 。随着州和市级卫生部门的出现，建立一个全国性卫生组织的想法似乎是顺理成章的下一步。1857年至1860年举办的卫生大会曾提出在全国范围进行检疫这一议题。在1872年美国公共卫生协会的第一次会议上，与会者再次讨论了提供统一、协调的卫生服务的想法。三年后，在华盛顿特区举行的一场会议上，与会者考虑建立联邦卫生部门，但由于陆军、海军医务部门和海军医院服务部之间的冲突，这一计划不了了之。此时，纽约的多尔曼·B.伊顿接到要求，起草一项关于建立国家卫生委员会的法案，但他提出的将三个行政机构的医疗部门置于平等地位的建议被否决了。然而，一场流行病把这个问题再度推到了风口浪尖。1878年，密西西比河谷暴发了一场严重的黄热病疫情，造成了巨大的生命和经济损失。此时，公众要求采取行动。
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1700789471 必须牢记的是，在1872年海军医院服务部重组之前，联邦政府对公共卫生事务并不关心。保护社区卫生的组织和行动被认为是地方的责任，由州或当地执行。检疫一般是州政府的职责。国家主权理论在卫生领域继续占据主导，多年来一直阻碍国家公共卫生行动。在这种情况下，几乎不可能有国家卫生政策的概念，也不可能有执行该政策的组织。这些想法确实是超前的，直到20世纪，它们才得以实现。然而，在1878年，随着《国家检疫法》的通过，朝这个方向迈出了小小的、犹豫不决的第一步，该法授权海军医院服务部的外科医生在不干涉各州法律和程序的前提下实施港口检疫。没有任何拨款用来实现这一目标。
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1700789473 显然，这种象征性的表态并不能满足那些要求采取有效行动以防止流行病在未来暴发的人。1879年，在国会的下一次会议上，终于通过了由多尔曼·伊顿起草、美国公共卫生协会发起的法案，国家卫生委员会成立了。该委员会由七名医生及陆军、海军、海军医院服务部和司法部各一名代表组成。其职责是收集公共卫生事务的信息，向联邦政府部门和各州政府提供建议，并向国会提交国家卫生组织之检疫特别计划的报告。国家卫生委员会的工作一直持续到1883年，但由于拨款的终止，它很快消失了。失败的原因可归于其行政结构的臃肿不堪，以及来自各州的反对，后者认为自己的权利受到了侵犯。然而，在其短暂的生涯中，国家卫生委员会展现了一个联邦机构如何在全国范围内推进社区卫生行动。此外，它还指出，如果要在全国范围内有效地开展公共卫生行动，就必须解决联邦与州的关系问题。
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1700789475 显然，到19世纪最后25年，美国公共卫生已有了一个坚实的基础，可进行进一步的发展。尽管仍有许多事情尚未完成，但基本的组织问题已经解决，因此才有可能在20世纪更为广泛地发展社区卫生计划并获得丰厚的回报。在美国的政治框架内，只有当人们意识到许多卫生和福祉问题无法在地方层面解决时，才能采取涉及全国范围的行动。与此同时，在美国之外，德国和法国正在确定社区卫生行动未来发展的方向。因此，现在将我们的目光转向这些国家，看看它们的公共卫生状况及问题，这些问题带来了划时代的发现，开创了公共卫生的新纪元。
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1700789477 法国的社会革命、工业化和公共卫生问题 。大革命和拿破仑政权的需要使法国逐渐从一个农业国转变成一个工业国。但直到复辟后，特别是在路易·菲利普一世（1830—1848年在位）统治期间，法国经济才有了自己的第一批重工业和铁路。这一经济进程带来的紧张和压力一直持续到19世纪70年代，并反映在法国公共卫生的演变中。在这一时期，法国面临着许多英国曾遭遇过的卫生问题，而美国、德国和比利时也正经历着相同的命运。与英格兰一样，蒸汽动力和机械的引入致使手工业者失业，并以工作机会和工资为饵吸引手工业者迁移到城市的工业中心。法国城市人口从1830年占总人口的15%增加到1846年的25%。但由于缺乏合适住房、人口过密和周期性失业的影响，工人及其家庭过着地狱般的生活。曼彻斯特和利物浦拥挤的地窖和阁楼在里尔和鲁昂得到了复制，工业贫民窟的恶劣后果引起了医生、作家、经济学家和政府官员的关注。“怎么可以有人不被触动呢？”波德莱尔问道，“无论一个人属于哪个党派，无论一个人是在什么样的偏见中长大，看到这些体弱多病的人呼吸着工厂的尘土，吞食着棉絮，身体被白铅、水银和所有那些创造艺术作品所必需的毒药浸透，睡在虱蚤之中，人类最伟大和最基本的美德在那儿与最刚强难化的罪恶、出自教养院的污秽相互依偎，怎么可能不被触动呢？”
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1700789479 这些可怕的状况贯穿七月王朝的始末，直至19世纪40年代，法国政府才在全国范围内采取了补救措施。法国历史上的第一部劳动法于1841年通过，这是一部规范工厂使用童工的法律。同时出现的是一批朝气蓬勃的公共卫生工作者，他们对城市社区工人的实际生活状况进行了大量的调查和统计研究。这个法国公共卫生群体的主要动力源自国内发生的种种问题以及本土思想家的理论。在大革命和拿破仑战争期间获得的国内外的实践经验，使许多法国医生对公共卫生问题特别是社区卫生问题产生了警觉。19世纪上半叶，法国是政治和社会理论最为先进的国家，这一事实使得这种趋势进一步强化。毕竟，这是傅里叶、圣西门、孔特、卡贝、布歇、康德兰、勃朗和蒲鲁东的时代；社会科学和公共卫生之间有那么多跨学科的融合。因此，法国的公共卫生运动自始至终都渗透着社会改革乃至革命的精神。乌托邦社会主义者，如卡贝和圣西门的追随者，在他们的著作中对社区卫生问题进行了讨论，少部分还大胆地按自己推崇的理论行事。1831年，巴黎出现了霍乱，圣西门学派建立了一个免费的医疗服务机构，工作人员都是该学派的医生。接着，在1832年，宣扬圣西门学派的《环球报》提出建议，应该为巴黎提供充足且优质的水源、合格的排水系统以及其他旨在改善卫生条件和人民健康的设施。
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1700789481 这一时期法国公共卫生运动的杰出人物是路易·勒内·维勒梅（1782—1863），前文已多次提及。维勒梅以研究纺织工人的健康状况而闻名。他所写的一份报告于1840年发表，题为《棉花、羊毛和丝绸工厂工人身心状况调查》，引起了舆论的关注，并促成了1841年限制雇用童工的法律的出台。尽管与维勒梅同时代的人还做了其他的调查和报告，但直到1848年，政府才有了进一步的动作。
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1700789483 同年8月，第二共和国成立了隶属于农业部和商业部的公共卫生咨询委员会。该委员会由七名成员组成，其职能是就所有涉及公共卫生的问题向部长提供咨询意见。1848年12月，另一部法律设立了地方公共卫生委员会联络网。1836年，路易·菲利普政府要求医学科学院为全国的卫生委员会的组织架构制订计划，该计划基本上就是人们在1848年所遵循的。每个省和每个区都有一个委员会，这些机构的成员由各省的行政首长任命，其中有医生、药剂师和兽医，任期为四年。委员会每三个月或是在有需要时召开一次会议，其职责主要是提供咨询服务；必要时，省长会征求委员会的意见，但委员会自己不能采取任何行动。这一制度在拿破仑三世统治期间得以延续，并为第三共和国所保留。人们普遍认识到，这个制度的效率较低，到19世纪末，为了使法国的公共卫生组织在这方面与其他西欧国家保持同等水平，涌现了许多建议。不过，这一时期，法国在公共卫生上的最大贡献发生在另一个领域，即将科学应用于传染病的诊断、治疗和控制。
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1700789485 德国的统一和卫生改革 。德国公共卫生活动和组织的发展在许多方面与英国和法国所经历的基本相同。工业化和城市扩张在德国出现得较晚，但当它们出现时，也发生了类似的问题。不过，有一个明显的区别。此时的德国并不是一个统一的国家，只是由德意志各邦联合而成﹐其中普鲁士是最重要且最大的一个邦。德意志各邦的统一是19世纪德国爱国人士和自由主义者的重要目标，而与此目标相关的是卫生组织问题。
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1700789487 从先进思想的发源地巴黎，自由主义思想传播到德国。正如我们所看到的，工业化及其伴随而来的社会问题促使英法两国不同领域的调查人员就贫困、职业、住房及其他因素对健康的影响展开研究。这些思想和行动的潮流影响了德国的医学界人士，在革命之年1848年，他们联合起来，争取到了迟来的卫生改革。在这个群体中，有著名的鲁道夫·魏尔啸、所罗门·诺伊曼和鲁道夫·洛伊布舍。他们信奉一些原则，在这些原则的基础上，制订了有利于公众健康的行动方案。其中第一条原则是，人民的健康与社会有直接关系。社会有义务保护和保障其成员的健康。第二条原则是，社会和经济条件对健康和疾病有着重要影响，必须对它们之间的关系进行科学调查。例如，魏尔啸设想尽可能地扩大公共卫生的范围，他指出公共卫生的主要职责之一是研究各种社会群体的生存条件，并明确这些条件会对健康造成何种影响。在此基础上，才有可能采取适当的措施。最后，由此产生的原则是，为促进健康和防治疾病，必须采取社会性及医疗性的措施。
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1700789489 基于这些原则所提出的行动纲要中，最具代表性的可能就是由诺伊曼起草的《公共卫生法》，这份草案于1849年3月30日提交给了柏林医学会。根据这份文件，公共卫生的目标为：（1）公民的身心健康发展；（2）预防所有的健康危险；（3）控制疾病。公共卫生必须关注整个社会的方方面面，考虑那些可能对健康产生不利影响的一般物质和社会条件，如土壤、工业、食品和住房；它也必须保护社会中的每一个人，考虑那些阻碍人们关爱自己健康的条件。这些条件可分为两大类：在第一类条件（如贫困和体弱）下，个人有权要求国家的援助；在第二类条件下，国家有权利和义务干预个人的人身自由，例如在传染病和精神疾病的情况中。公共卫生可通过提供数量充足、训练有素的医务人员及其组织，建立适当的公共卫生机构，来履行这些职责。
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1700789491 在1848年革命期间，人们呼吁政府采取行动，并提出了许多具体措施，它们都包含在诺伊曼涵盖甚广的草案中。一大问题便是为穷人提供医疗服务，就此，魏尔啸等人提出了一些建议，包括选择医生的自由。不过，人们意识到，仅仅提供医疗服务是不够的，还必须与社会疾病预防紧密结合。因此，魏尔啸宣称，公民的工作权是民主国家宪法中应包括的一项基本原则。（在这里，魏尔啸无疑是受到了1848年法国临时政府承认工作权运动的影响，也就是路易·勃朗自1839年以来一直在宣扬的劳动法学说。）
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1700789493 产业工人的问题也值得关注。尽管德国的工业化开始得比英法两国要晚，而且在19世纪上半叶的进展也较缓慢，但到1848年，工薪阶层也即工业无产阶级的存在已无法再被忽视。就像在英国、法国一样，工业化是以对无辜者的屠杀开始的。那些在摇篮里幸存下来的婴孩，都交给了工厂和矿山来抚养。为了解决这个问题，洛伊布舍提出一个工业卫生计划，重点是对工作条件进行立法规范。其中尤为重要的是工作日的限制问题。洛伊布舍主张禁止使用未满14岁的童工，减少危险职业的工作日，保护孕妇，制定工作场所的通风标准，并通过使用无毒材料防止工业中毒。
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1700789495 计划中还要求向医生们颁发统一执照，使他们有权在德国各州行医；在竞争性考试的基础上任命医生的公职；建立国家卫生部。非常重要的一点是，他认识到，要调查社会条件和健康问题之间的因果关系，就必须有可靠的统计数据。诺伊曼在促成精确的统计数据的收集这件事上表现得最为积极。
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1700789497 1848年革命失败了，但自由派未能实现的目标，俾斯麦做到了。后来卫生组织的发展就是在由俾斯麦所执行的统一进程的框架内发生的。魏尔啸和其他改革者的观点直到19世纪后期才趋于成熟。魏尔啸和诺伊曼这两位1848年革命的领导者仍然积极参政，并忠于自己的原则。在1848年之后的几十年间，原本宏观的卫生改革计划变成了一个涉及范围有限、更加实际可行的计划。改善工作条件（特别是妇女和儿童的）的行动得以实施，并且，卫生管理方面也做出了改进。例如，在1867年，法学家和行政官洛伦兹·冯·斯泰因在一篇关于公共行政的论文中讨论了公共卫生的行政方面。斯泰因指出，当个人处于他们无从控制的有害环境，或是这些个人成为社会的负担时，个人健康问题就会上升为公众所关注的问题。他强调，在这些情况下，政府有责任建立和维持能够保护个人的环境条件，并以积极的方式重建和促进个人的健康。斯泰因深受英国卫生立法的影响，他援引了英国的经验来支持他的论点。
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1700789499 在19世纪六七十年代，对公共卫生改革的呼吁再次引人注目。医生和非专业人员为此组织了一些协会，各城市改善了供水和排水系统，北德意志联邦和后来的德意志帝国国会也致力于解决卫生问题。随着普法战争后第二帝国的建立，人们开始从现实角度考虑如何建立一个中央公共卫生单位。最终，1873年，帝国卫生局成立了，并于1876年开始运作。这就是整个德国建立统一的公共卫生组织的开始。
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1700789501 大约在这一时期，魏尔啸一心一意地致力于解决污水排放的处理问题，尤其是柏林的排污问题。粪池和室外厕所仍然随处可见。此外，很多柏林人没有中央供水可用，他们只能从井里取水。通过魏尔啸的努力，柏林引入了良好的供水和排水系统，于是乎这座德国最大的城市得以焕然一新。同时，在慕尼黑，德国伟大的卫生学家马克斯·冯·佩滕科夫（1818—1901）也正努力做着类似的事情。1873年，他在大众教育协会发表了关于卫生对城市的价值的演讲。这些演讲的目的是敦促政府进行彻底的卫生改革，以改善卫生条件。正是佩滕科夫一手把卫生学变成了一门实验性科学，但他也充分认识到，人的健康不仅受其物质环境的影响，而且受其所处的社会环境的影响。健康是多种因素共同作用的结果，因此，所有这些因素都得考虑到。佩滕科夫指出，公共卫生是一个引发社会关注的问题，任何为帮助有需要之人而采取的行为都会使所有人受益。
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1700789503 佩滕科夫使慕尼黑成为一座卫生之城，就像魏尔啸之于柏林一样。然而，他所做的工作的意义并不限于这个值得称道的成就。作为一名训练有素的生理学家和化学家，佩滕科夫是第一个对卫生的各个方面都展开了实验室分析的人。他开创了有关营养、穿衣、通风、饮水和排污的卫生研究的先河。1865年，在慕尼黑，他获得了第一个实验卫生学的教席。在佩滕科夫的带领下，科学走进了卫生和公共卫生领域，同一时间科学也走进了临床医学领域，由此社区卫生问题研究增加了一个新维度。
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1700789505 一个对统计充满热情的时代 。在此期间，用来研究社区卫生问题的方法主要限于理性经验主义、批判性观察、调研，以及从19世纪20年代末开始出现的统计分析。在公共卫生领域，工作者们基本上还没有什么技术和工具，可以与那些在临床医学已然产生重要发现的相媲美。公共卫生工作者们既没有尸检，也没有显微镜或实验室，除了在自然界可能偶然发生的实验外，再无其他。因此，统计方法受到了许多人的狂热追捧，并得到了相当大的应用。
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1700789507 从政治、经济和社会的角度来看，1830年至1850年是一个时代的开端，在其中我们仍可看到自己的影子。它与所有具有重大意义的时期一样，洋溢着欢欣与热情，因而，在对健康问题的统计研究中这些特征也显而易见就不足为奇了。韦斯特加德恰如其分地将这一时期描述为一个激情的时代。
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1700789509 1830年前后，以数字数据为基础的健康研究开始越来越多。这些调查涉及社区卫生和临床医学问题，很快引起了专业人士和公众的广泛关注。事实上，从1830年到1870年的几十年，是欧洲大陆、英国和美国进行此类研究的高峰期。众多的调查者怀着极大的热情，在各种不同的情况下研究卫生问题。一些研究是在官方调查的过程中进行的，另一些则是公民个人进行的，他们对某一特定的社会或健康问题感兴趣。许多研究关注了死亡率差异的问题，以及诸如经济和社会阶层、职业、种族、监禁、纵欲或缺乏适当卫生设施等因素对健康的影响。在此显然不可能列举和讨论所有这些研究内容。就我们的目的而言，有几个具有代表性的示例就足够了。
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1700789511 在法国，帕朗-杜沙特雷和达塞研究了烟草对烟草工人健康的影响。伯努瓦东·德·夏都研究了富人和穷人的死亡率差异。还有前面提到的维勒梅对巴黎各区不同死亡率的研究，以及对纺织工人健康的调查。他还研究了不同年龄段的平均疾病持续时间，以便将这一知识应用于互助团体的组织规划中。
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1700789513 而在做出贡献的英国人当中，可能会提到这两位的名字：威廉·法尔和威廉·A.盖伊。前者已经介绍过了。在他漫长而硕果累累的职业生涯中，法尔对健康问题的统计研究做出了诸多贡献。他对职业死亡率的大量研究可能值得我们特别关注。虽然盖伊不能与法尔相提并论，但他理应被更多人所熟知。作为伦敦大学的法医学教授，他也是一位孜孜不倦研究统计问题的学者，经常为《伦敦统计学会期刊》（1838年开始出版）撰稿，是英国公共卫生运动的积极参与者。职业对健康的影响是盖伊特别感兴趣的方面，在他向城镇卫生委员会提供的证词中，引用了职业风险致残的证据。他研究了面包师、清扫工、印刷工、裁缝和许多其他工人群体。此外，他还研究了人们的职业选择的原因、季节和天气对死亡率的影响，以及绅士、贵族、神职人员和其他行业人员的寿命。
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