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在瘴气论和传染论的较量中，前者占据主导地位，直至19世纪后半叶。欧文·H.阿克尔克内希特在一篇关于反传染主义的精彩研究中指出，说来奇怪，“就在传染论和接触活体传染源论取得最后的压倒性的胜利前不久，它们刚经历了它们漫长动荡的生涯中最深的低谷和最严重的蔑视，而‘反传染论’在消失前不久达到了细化程度、认可度和科学声望上的顶峰”。从科学角度看，瘴气论者和传染论者的学说过于势均力敌，无法根据现有的证据做出任何明确的判断。双方的立场都存在一些弱点。他们都利用不可靠的信息和有偏见的观察作为推理的基础，常常使用类比推理这一危险的脑力过程，而忽略对实验方法的认识和应用。最后，两方都不清楚感染链中的某些重要环节，如人类携带者和昆虫宿主。两方采取的科学立场也都与非科学因素有关，即政治、经济和社会因素。
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我们观察到一点，可以作为理解为何反传染主义在这一时期占有优势的线索，那就是它与自由主义的兴起是一致的。在多数情况下，反传染主义者也是自由主义改革派人士，他们为个人自由而斗争，反对专制和保守思想。这个团体的领袖中有魏尔啸、索斯伍德·史密斯、马让迪、谢尔文——他们都被称为自由主义者或激进主义者。传染论在检疫制度及官僚制度中得到了具体表现。检疫的经济影响已被点明，但必须强调的是，对商人和实业家而言，检疫意味着经济损失和对商业扩张的无情桎梏。因此，攻击传染论就是为了打倒官僚主义、争取自由，打倒保守思想、争取进步。这并不是说反传染主义的领导人有意识地倒向了当时盛行的商业利益。不过，由于许多医生都是中产阶级的自由主义者，这种观点上的巧合也就不足为奇了。
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迈向国际卫生组织的第一步 。关于传染病起源和传播的争论不仅发生在各国内，而且在国际上也存在。随着19世纪商业和交通的发展以及距离的缩短，世界不同地区的健康状况已不再是一件无关紧要的事。预防传染病的国际合作成为最重要的问题，1851年，随着第一次国际卫生会议在巴黎开幕，人们向建立国际卫生组织迈出了第一步。
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虽然本次会议被公认为国际公共卫生的开端，但也必须注意到此前为这个目标所付出的诸多努力。约翰·彼得·弗兰克似乎是第一个从国际角度来看待卫生组织问题的人。1776年，当他开始为一部著作（这就是日后的伟大的《体系》一书）的撰写工作收集材料时，他写下一本册子，解释了自己的意图，并邀请同事们帮助他，给他邮寄材料。这封《致学者的邀请函……》是写给德国和其他国家的有识之士的。信中，弗兰克就在国际上规范医疗执照的必要性进行了讨论，并强调交流卫生信息也非常有必要。但他呼吁的结果令人失望，他仍然没有得到同时代人的重视。
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19世纪初，国际上为控制流行病的蔓延采取了第一个具有实际意义的重大步骤。1833年，埃及统治者迈海迈特·阿里成立了一个卫生局，由代表欧洲各国的领事所组成的卫生委员会领导。该委员会强调保护欧洲国家的重要性，并承诺解决检疫和国际卫生问题。这个机构很快就壮大起来，超过了埃及统治者的接受范围，1839年，它被解散。1840年1月埃及又成立了另一个新的卫生委员会，其中没有外国势力的代表。但在1843年，阿里再度同意让一些欧洲国家代表参加，但不授予投票权。这就是巴黎会议召开时的情况。
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还可以从另外一个例子中看出国际合作的端倪。1839年，在君士坦丁堡举行了一次会议，由高门[114] 卫生委员会和驻土耳其帝国的外国代表参加。在这次会议上，大家试图就检疫制度达成一个协议。特别是要针对干预贸易这个微妙的难题做出调整，并制定若干法规。其目的是在没有瘟疫的情况下促进土耳其和欧洲其他国家之间的自由往来。虽然检疫制度覆盖范围很广，但效率不高。
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1834年，法国卫生部门督查员塞居尔·德·佩龙首次提出召开国际卫生会议的建议。英国政府在1843年也有类似提议，但奥地利以时机尚未成熟表示反对，其理由是还不具备可以制定一套各大国均可接受的法规的基础。1845年，法国人梅利埃接受了这个提议，在他的推动下，法国政府终于采取主动，于1851年8月5日在巴黎召开了第一届国际卫生会议。与会的国家有奥匈帝国、两西西里王国、西班牙、教皇国、英国、希腊、葡萄牙、法国、俄罗斯、撒丁岛、托斯卡纳和土耳其。每个国家都有两名代表，一名是外交官，另一名是医生，这是因为人们认识到会议必须兼具处理技术、医疗以及行政、外交问题的能力。会议的目的是消除国际贸易中一切不必要的延误因素，同时保障公众的健康。
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显然，1851年8月初齐聚巴黎的代表们面临着一项艰巨的任务。从前文的讨论中可以清楚看出，一群来自欧洲各地的医务人员不太可能轻易地达成一致意见。虽然代表们的意图是好的，但医务人员之间长时间的探讨和争论却毫无结果。事实上，他们的会议记录有几分像当时的流行病学理论的课本。然而，为了世界卫生事业，所有人都清楚第一次开展国际合作的重要性，大家本着极大的耐心，制定了一条公约和一系列法规。这些法规代表了对国际卫生法典的首次尝试，涉及了对检疫问题以及霍乱、鼠疫、黄热病报告方法的处理。同时，大家一致认同，任何可能被视为干涉各国主权的方式，都完全不应考虑。
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事实上，这次会议的直接结果微不足道。只有法国、葡萄牙和撒丁岛批准了该公约，但随后葡萄牙和撒丁岛在1865年又都退出了。尽管如此，国际卫生合作的种子已经播下，并最终会产生一个有效的组织。在此期间，始于1863年的霍乱大流行以及1869年11月17日苏伊士运河的开通，都凸显了国际卫生问题的重要性。更进一步的会议分别于1859年（巴黎）、1866年（君士坦丁堡）、1874年（维也纳）举行。这些会议都没有产生任何实际成果。然而，它们使国际合作的思想得以延续，后来的许多工作都源于这些会议上的讨论。不过，直到19世纪末，才最终就国际卫生事业的实际行动达成了一致。但在这之前，必须先对传染病的起源和传播达成更大程度的理解和认同。这一成就是通过细菌学和免疫学的发展而得以实现的，从19世纪末至今，这两门科学对社区卫生行动产生了最为深远的影响。
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公共卫生史 第七章 细菌学时代及其影响
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疾病中的特殊因素 。地铁里，一个边擤鼻涕边咳嗽的纽约人转过身对他的朋友说，“天，我是不是感染了病毒！”这是感染论的一种口头表达，在过去的半个世纪里，这种理论的应用产生了重大的，乃至颠覆性的，更是始料未及的结果。在这些结果中，最引人注目的是那些通过水、牛奶、食物，或通过昆虫、啮齿类动物和人类自身传播的传染病几乎被消灭殆尽或得到有效控制，因此，在美国等国家，曾经令人闻风丧胆的疾病，如黄热病、伤寒、白喉、疟疾等，都已成为过去。这一发展直接导致人们的平均寿命增加了几十年，但同时又使得人口年龄结构急剧变化，比以往任何时候都要多的人口可以存活至中老年期。
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这些影响直接源于19世纪末一个不容置疑的论证，即传染病的产生是因为特定的微观生物，而不是含糊不清的化学瘴气。传染病可以由一个活微粒引起，这在19世纪中叶并不是什么新的发现。从遥远的古代开始，深思而敏锐的观察家们就提出了这样的观点：传染病是通过传染源进行传播的，是由“种子”、“微生物”或“蠕虫”引起的。这个想法诞生于细菌学知识还不存在的时候，甚至在其取得重要进展时，细菌还未被发现。但是，直到19世纪后半叶，医学观点才慢慢地往这个方向转变。某种程度上，这种转变之所以发生，是因为瘴气论无效，但更重要的是，它代表着支持特定微生物引发传染性流行病这个观点的证据正迅速积累起来。
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“对瘙痒的更理性的解释。” 早在17世纪，疥疮就已被证明是由痒螨引起的。奥古斯特·豪普特曼（1657）、米歇尔·爱缪勒（1682）观察到了这种螨虫，G.C.博诺莫则在1687年写给弗朗切斯科·雷迪的信中对它做了详细描述。博诺莫提到自己看到贫穷的妇女用针尖戳破儿童身上发痒的“结痂皮肤”，取出一个个“水疱”，并“像捏死指甲上的跳蚤一样捏碎它们”，以及在“里窝那的巴尼奥地区，患有疥疮的奴隶”也常常这样互相除痂。随即，他“迅速找到一个疥疮病人，询问他哪里最痒，病人指着许多还没有结痂的小脓包”，从其中一个脓包中，他挤出一个极小的白色球状物。然后，博诺莫继续道：“当用显微镜观察时，我发现它是一个非常微小的生物，形状像一只乌龟……”接着，他提出了一个非常重要的意见。他说：“从这一发现看，我们不难做出比迄今为止所有对瘙痒症的解释都要更加合理的说明。这种传染病的原因很有可能既不是盖伦提出的黑胆汁论，或西尔维斯提出的腐蚀酸、范·海尔蒙特提出的特殊的发酵，也不是现代人淋巴血清中的刺激性盐，而是皮肤中那些不断撕咬的微小动物。”
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博诺莫的描述以及他充满智慧的观察所得还是没能产生什么影响。而列文虎克的发现和报告虽然引起了人们对生物传染理论的些许兴趣，但没有任何切实的结果来支持他的学说。关于这个问题，可以在18世纪找到一点零星的评论。例如，1757年，林奈的学生尼安德曾断言，痒螨和干酪螨是一样的，它们会引起鼠疫、天花、梅毒和痢疾。然而，直到19世纪才第一次出现了具有影响力的证明，证明特定疾病是由特定有机体所导致。
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一种蚕的疾病 。博诺莫曾假定一种特殊的疾病（如白喉），是“在一种传染源，一种可繁殖的介质的影响下”产生的，但他并未试图将这种繁殖介质与微生物联系起来。他的这一假说实际上是由洛迪的公务员阿戈斯蒂诺·鲍希（1773—1856）证实的。在鲍希的时代，有一种可怕的蚕病，法国人称这种蚕病为“白僵病”，意大利人称之为“钙化病”，该病对伦巴第的丝绸业造成了毁灭性的打击。在多年研究的基础上，鲍希得出结论，这种蚕病具有传染性，而且在蚕死亡之前很长一段时间就开始传播病菌了。他用显微镜观察，发现引起疾病的病原体是一种隐孢子寄生真菌。于是，他意识到该病是通过接触和受感染的食物传播的，并开发出在蚕圃中预防该疾病的方法。
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在做了近二十年的研究后，鲍希终于在1834年向帕维亚的医学和哲学系提呈了他的传染病理论，并在接下来的两年中出版了他的大作《家蚕钙化病或白僵病》。整部作品的第二版于1837年出版。与此同时，鲍希的工作得到了巴尔萨莫-克里维利（1835）和奥杜安（1836）的认可。前者表示，鲍希观察到的是葡萄孢杆菌（Botrytis paradoxa），遂将其改名为B.bassiana（球孢白僵菌），以纪念其发现者。鲍希根据自己的发现，对传染病的性质做出了影响深远的总结，他将天花、斑疹伤寒、鼠疫、梅毒、霍乱和白喉的病因归为活体寄生虫。此外，对于霍乱，他主张严格隔离病人，并对病人的排泄物和衣物进行消毒处理。
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当时在法国和德国也有类似的观察报告。法国显微镜学家阿尔弗雷德·多恩于1837年发表了他对病理分泌物，特别是对人类生殖器官的显微调查。在这部作品中，他首先提请人们注意鞭毛原虫阴道毛滴虫，并对此做了描述。接着，在1839年，J.L.许兰发现了一种名为“毛囊癣”的真菌；1840年，罗伯特·雷马克将其命名为许兰氏毛癣，并对它的传染性进行了论证。
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一位具有革命精神的解剖学家的最后一搏 。1840年，柏林出版了一本薄薄的书，即《病理学研究》，作者是雅各布·亨勒（1809—1885），当时他31岁，刚刚担任苏黎世大学的解剖学教授。这本书在今天被认为是细菌学和传染病史上的一个里程碑，因为它的第一部分就论述了“瘴气和传染病以及瘴气性传染病”。然而，与其他重要的医学著作不同的是，这部作品并没有提到什么新的发现，而是做出了另一种贡献：亨勒从他人的观察以及富有逻辑和令人信服的论证中，推出一个理论，即活性微生物是导致传染病和感染性疾病的原因。
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雅各布·亨勒认为，思想的自由与精确的观察和调查方法对生物和医学知识的进步至关重要。他的政治自由主义立场——1835年他曾因政治原因入狱——加强了其科学思想中的理性特征。事实上，出现瘴气和传染病篇目的那本书是亨勒未来研究工作的雏形，他后来的著作有一个重要的题目《理性病理学教程》。
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亨勒写这个篇目的主要目的是梳理19世纪中叶前后那些乱成一团的传染病起源论。他以其前辈和同代人所收集的事实为依据进行推理，值得注意的是，亨勒筛选的数据从兽医学到胎儿病理学，涉及范围十分广泛。他的论点和结论大致可归纳为以下几点：以传染病为例，致病物质从进入身体的那一刻起就开始繁殖，因此，它一定是有机的，因为只有生物体才具有这种能力。此外，致病物质的数量与其产生的效果并不对应。在疾病暴发之前通常会有一段潜伏期的事实也支持着这一结论。当传染病的病因是一种活性生物体的观点在逻辑上成立后，亨勒开始思考未知寄生虫的性质，并根据鲍希和奥杜安的观察，得出这样的结论：寄生虫很可能是植物界的一员。这一结论得到了卡尼亚拉都尔和施旺研究的支持，他们在1827年提出，发酵是由小型生物酵母菌的作用导致的。
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亨勒清楚地意识到，唯有通过准确的观察和实验才能解决传染病问题。作为这一领域研究者们的引路人，他提出了几项证明条件，只有满足了这些假设，才能最终证明某一特定生物体是某一特定疾病的原因。亨勒所假设的条件——寄生虫恒定、隔绝外来混杂物、通过隔离的寄生虫繁殖疾病——带来了难以解决的问题，直到三十多年后，他的一位学生罗伯特·科赫才在研究中满足了上述这些条件，以确凿的证据证明了亨勒理论的正确性。
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鲍希、卡尼亚拉都尔、施旺和许兰的研究工作，再加上亨勒的理论分析，激发出许多有关疾病的研究成果，接下来的几十年里，在人和动物疾病的记录中出现了众多微生物的身影。1843年，在巴黎工作多年的匈牙利犹太人戴维·格鲁比（1810—1898）向人们描绘了引发癣病的奥杜安小孢子菌。1843年至1846年，他还对体癣的病因做了一系列卓越的研究，并且通过使用一种相当粗糙的显微镜，为毛癣菌的现代研究奠定了基础。他证实了胡须癣毛干周围的真菌集合以及扁桃体癣毛干中真菌的存在。接着，在1850年，细菌被列进了可能致病的微生物名单。卡西米尔·达韦纳和皮埃尔·韦尼耶在给巴黎生物协会的信中，报告了炭疽病的传播方式及相关发现，他们把死于炭疽病动物的血液注射到健康羊的体内，在这只感染羊死亡之后，他们在羊的血液里发现了微小的杆菌。五年后，西法尼亚的医生F.A.A.波伦德发表了一份关于用显微镜检查感染炭疽的动物血液的报告。早在1849年，他就观察到了达韦纳和韦尼耶所描述的那种杆菌，并对它们做了更精确和详细的记录。波伦德倾向于认为它们是植物属性，但说不出它们和疾病之间有着什么联系。这些发现在1857年得到了多帕特的一名兽医学教授F.A.布劳尔的证实，此外这位教授还进行了一系列有关炭疽病在动物中传播的实验。到19世纪60年代，又有更多的事实被补充进来，但主要归功于达韦纳的工作，人们的注意力仍然集中在炭疽及其杆菌上。
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与此同时，许多出色的医生和其他科学界人士仍然不能接受传染病是由人体细菌生长引起的这种理论。诚然，1834年至1850年间，真菌是某些疾病病因的观点已确立，但对许多已知的传染病来说，这种起源无法得到证实，人们认为细菌病源论是一种无效的假说，因而拒绝接受它。这一时期的学术氛围与此种说法及亨勒的思想有关，希波利特·伯恩海姆对此做了详细的描述，伯恩海姆以其对心理疗法发展的贡献而闻名。他在1877年写道：“严谨的观察家们发现这些奇异概念是空洞的。到了本世纪中叶，这种［生物传染病］学说被普遍抛弃，人们认为这是一种生造的观念，没有任何科学依据。在医学界的领袖中，亨勒也许是最后一个在1853年仍以同样坚定的信念捍卫传染病学说的人，他曾在1840年以极强的逻辑力量做过同样的事情。尽管如此，在过去的十年里，由于展开了新的调查以及出现了更积极的成果，寄生学说在公共舆论中重获信任。”显然，19世纪中叶前后，在亨勒的同时代人看来，他是在为一种过时的观点英勇奋战。然而，正如伯恩海姆所明确指出的，就是在这个时候，微生物理论开始从相对死寂的状态中恢复过来。这种复苏的动力来自许多不同的领域，其中一些与传染病问题没有直接的关联。
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