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1700789895 1912年，纽约市为学校儿童开设了免费诊所。这项服务仍然由市卫生部门负责。它包括一家综合医疗诊所、一个皮肤诊所、一个眼科诊所和一个扁桃体和腺样体诊所。其他社区也建立了类似的设施。今天，这些诊所可能还包括牙科诊所、心理卫生诊所、心脏病及其他残疾儿童诊所。

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1700789897 随着时间的推移，为学童提供的医疗服务发生了许多变化。学校卫生领域的重点从最初有限的目标向更广泛的方向发展。从关注传染病的控制开始，引入了驻校的公共卫生护理服务。随后，这个计划得到了扩展，增加了定期体检和后续随访，以矫正学童的生理缺陷。在美国，自打人们对儿童健康问题产生了兴趣，其他一些方面也开始有了进展。

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1700789899 1908年，学校午餐运动在纽约发起，旨在为营养不良的儿童补充膳食。1904年，罗伯特·亨特在其关于贫困的研究中做了这样的估计，仅在纽约就有六七万儿童挨饿上学，而且很多时候，学童课业表现不佳是由营养不良引起的。这一发现在约翰·斯帕戈的著作《孩子们的哀号》（1906）中被进一步证实了，他在书中写道，成千上万生活在贫民窟的儿童营养不良。于是，费城、芝加哥和其他中心城市纷纷效仿纽约，也为贫困儿童提供食物补给。这一运动大都是通过为那些不方便回家吃饭的儿童提供热食午餐的形式展开的。纽约市卫生局的约瑟芬·贝克医生在1917年指出，在纽约的学校中，大约有21%的儿童营养不良，因此，有必要进一步开展补充膳食的工作。1918年，根据托马斯·伍德博士的估计，美国有15％至25％的学童有这样的问题。发展学校午餐计划最重要的一个因素是20世纪30年代大萧条。1935年，联邦剩余物资公司在重组后采取了一项积极的方案来减少剩余农产品。这个方案的内容之一就是学校午餐计划。到1938年底，有45个州和哥伦比亚特区参与了该计划，在运行的五年中，总共约有1.3亿份饭菜提供给了学童。毫无疑问，这项计划在改善儿童健康方面产生了直接效益。同时，营养教育也得到了重视，这个科目在1918年被纳入公立学校的课程，并在此后成为中小学教育的一个常规部分。《1946年全国学校午餐法》使这种发展成为正式文书，该法案为各州执行的学校午餐计划提供资助。它对在全美推行这类计划产生了有利的影响。

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1700789901 在美国，儿童牙科保健起步缓慢。直到20世纪30年代，才有了积极广泛的发展。随着1910年波士顿福赛斯牙科诊所的成立，私人慈善机构开始带头为贫困家庭的儿童提供牙齿保健。诊所建成后，还为在校儿童提供治疗服务，主要与拔牙有关。学校最早开展的牙齿保健活动是教育孩子刷牙的必要性。1913年，在康涅狄格州的布里奇波特，第一位牙科卫生员接受了培训，他教学童刷牙的技巧，并帮助他们清洁牙齿，从而节省了牙医的时间。两年后，马萨诸塞州认可了牙科卫生员的工作。1918年，北卡罗来纳州在州卫生局设立了第一个牙科部门。此后，公共牙科卫生计划的发展情况可以由1938年美国公共卫生牙医协会的成立得到充分的说明。自1948年以来，社区供水的氟化处理有望大大减轻学龄人口的牙齿保健负担。

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1700789903 显然，我们不可能就学校卫生工作的所有趋势做详细的阐述。但是，其中一种趋势应该引起注意。从20世纪20年代开始，一直到30年代，公共卫生和教育领域的工作者们开始质疑学校卫生工作的开展情况。他们认为，没有家长的在场，没有对后续随访的足够重视，就匆忙地对儿童进行常规检查是没有效果的。为了打破这种惯例，开发出更好的保健措施，一系列的研究展开了，1923年美国儿童健康协会发起的研究是为始发点。终于，在1936年7月，纽约市启动了有关阿斯托利亚卫生区的研究，这项研究在多萝西·B.奈斯万德的指导下持续了四年之久，直至1940年6月。此后，学校卫生工作的管理和实践方面的许多行动都是基于阿斯托利亚的示范及其成果。今天，人们更加注重由家庭医生或校医操作的更加充分却不至于太过频繁的体检。由教师-护士会议讨论疑似病例，由校医进行专门检查，这些方法被越来越多地使用，以确保有急需的孩子得到相应的治疗。然而，在美国，学校卫生服务还未发挥出其最高的效率。其中第一个障碍是，许多社区的教育、卫生当局在管理学童健康服务方面存在责任分工。其二，校医的角色常常模棱两可，饱受干扰，他们负责筛查和诊断，却不能负责治疗，当一个家庭有家庭医生时，他与校医之间的关系也不明确。其三，对于需要牙科护理或必须佩戴眼镜的孩子来说，还没有一个地方可以为他们提供服务。最后，家庭必须与教师、医生、护士合作，提供孩子们所需的照顾，而这一点，我们非常清楚，很大程度上取决于经济、社会和文化因素。简而言之，一旦照顾儿童的“全部”责任被划分给各个机构和各式人员（其中一些往往能力不够），那么我们无法指望学校卫生工作能够完全发挥效用。

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1700789905 虽然在儿童健康领域仍有许多工作要做，但稍作回顾，就可以清楚地看到我们已经取得了多么大的进展。1950年举行的那届世纪中叶白宫儿童及青年会议确定了未来几年的目标。会议的主题是儿童的全面福祉，或者说是“我们如何在儿童身上培养出作为一名有责任心的公民以及幸福个体所需的心理、情感和精神品质，以及如何构建这项培养工作所需的物质、经济和社会条件”。会议总结了关于儿童健康的现有情况，并指出了今后应当采取的步骤。

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1700789907 英国和欧洲的发展与美国相类似。英国在1918年和1921年出台的《教育法》规定，教育当局有责任为在医疗检查过程中发现的学童生理缺陷等问题提供治疗所需的设施。牙科治疗也成为学校必须执行的项目。在孩子的整个受教育阶段，至少会进行三次医疗检查，一般第一次发生在入学前，第二次是8～12岁，最后一次是在他们离校时。1944年颁布的一项法令将接受检查的学生年龄延长至18岁以内。从1910年至1935年，英格兰和威尔士学校从事医疗服务的人数从995人增至1 412人，学校牙医从27人增至852人，学校护士从436人增至3 429人。后一数据还不包括兼职在学校服务的2 215名地区护士。为在体检中发现的病例提供治疗，这样的措施是从校诊所开始的，它们可以解决一些轻症病例。1910年，治疗轻症的诊所只有30家，到1935年这个数字上升到2 037家。除此之外，还有为各种在身体和精神上有障碍（聋哑、失明、智力缺陷和癫痫）的儿童研发的专用设施。学校儿童的营养状况也获得了特别关注。布尔战争时期，大量志愿参军的人由于身体因素而未被录取。1903年，国民体格弱化委员会提供的证据表明，学童营养不良是导致这种情况的一个重要原因。1904年颁布的《膳食提供法》允许并授权教育当局安排小学生的膳食供应。1914年，这一措施最初受到的一些限制被取消。另一个重要进展是1934年引入的学校牛奶计划。在公共基金的帮助下，学童每天可以用半便士的虚价购买三分之一品脱的牛奶。1938年，16万名小学生（8.9%）在学校吃到了午餐，其中11万名小学生由公费供餐。同年，有250万儿童（55%）喝到了牛奶；其中56万得到的是免费供应。第二次世界大战推动了这些计划的进一步发展。《1944年教育法》《牛奶和膳食提供法规》规定，所有教育当局都有义务为所有想要获得午餐的儿童提供服务。贫困儿童可免费领取午餐，其他儿童则支付很少的实际成本价。自1946年起，所有18岁以下的孩子都可以领取公费牛奶。在那一年，92.6%的学生在学校喝到牛奶。受《1942年贝弗里奇报告》的深远影响，从1948年开始，立法促使上述各项计划发生了改变。由于付出的这些努力和其他社会福利措施，英国儿童的身心状况在过去四十年中得到了明显改善。虽然儿童保护措施的实行效果并不理想，例如，免疫接种直至最近才普遍起来，白白牺牲了之前许多死于白喉的儿童，但总体上，20世纪40年代的儿童比20世纪初的儿童来得更衣食无忧。

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1700789909 新职能护士的出现 。在处理母亲和儿童的健康问题时，教育是基本手段之一，这一点非常明确。可以通过知识的传播、实际行动的刺激以及最终通过个人和群体行为的改变来实现预期目标。随着对健康概念的认识和发展，衍生出各种相关的组织、技术和人员，覆盖整个社区以及其中的特定群体和个人。在处理诸如妇幼保健、结核病、性病或营养等问题时，与个人或小团体的合作过程中，有必要培养一名卫生工作者，可以按照人们的特殊需求进行教学和工作。在过去的五十年里，已经发展出了一批这种类型的工作人员，其中就有营养师和牙科保健师等。但最重要的还是公共卫生护士，到今天，他们已是所有先进的公共卫生机构予以公认的在编人员。

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1700789911 现有的公共卫生护理是近期发展的成果，但其根源却可追溯至遥远的过去。其中之一便来自启蒙运动的教诲，即期望通过向穷人们提供能够让他们自救的信息来改善他们的健康状况。另一个则是向生病的穷人提供医疗和护理的慈善传统。正是由于这两者在19世纪末20世纪初的社会和卫生背景下的相互作用，英国、美国的公共卫生护理逐步发展起来，其他国家也有较小程度的进步。

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1700789913 19世纪初，欧洲和美国的一些社区做出了努力，在有组织的基础上为患病的穷人提供家庭护理。然而，地区护理是在英国率先发展起来的。1854年至1856年间，伦敦流行病学会推行了一项计划，培训合适的贫困妇女为社区的患病穷人进行护理。人们认为，如果护士和病人属于同一社会阶层，她就能更有效率地开展工作。此外，这也会增加社区中受过训练的护士的数量。可惜这个计划失败了，但在1859年，利物浦启动了一项计划，为穷人提供护理。这要归功于贵格会教徒威廉·莱斯伯恩，是他认识到提供这种服务的必要性。他将社区划分为18个分区，给每一个分区指派一名护士和一名“女访客”。这两名妇女集护理、健康教育和社会工作的职责于一身。

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1700789915 这一努力所取得的成功吸引了其他社区的注意，继莱斯伯恩在利物浦开创了先河之后，1864年曼彻斯特和索尔福德协会、1867年莱斯特协会、1868年东伦敦护理协会陆续成立。1870年伯明翰任命了第一位地区护士，1875年格拉斯哥也紧随其后。1874年，伦敦成立了大都会和国家护理协会，培训从事地区工作的护士。最终，地区护理成为全国性的基础工作，不过它仍与志愿机构有所关联。

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1700789917 同时，健康家访作为公共卫生护理的另一个发展方向，开始于曼彻斯特。1862年，曼彻斯特和索尔福德卫生协会的妇女分会承诺为社区的穷人传播健康信息。随后，她们发现分发的健康手册收效甚微，便雇用了一名工人阶级的妇女，对穷人进行挨家挨户的拜访，并向他们传授健康和卫生知识。事实证明，这一尝试是成功的，于是妇女分会又以地区为基础，雇用了其他妇女来发展这项计划。其他社区也纷纷效仿曼彻斯特的做法，到20世纪初，许多城镇都拥有了自己的健康家访员。

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1700789919 护士成为健康家访员的趋势始于20世纪初期，儿童保健运动的发展尤其助长了这一趋势。1893年，弗洛伦斯·南丁格尔向人们呼吁“健康护理”的必要性，并坚持认为地区护士不仅可以护理病人，也应该是一名“健康传教士”。第二年，她重申了在家庭中进行健康教学的重要意义，并为此敦促人们培养健康传教士。同一时间，曼彻斯特市政委员会于1890年与妇女卫生协会合作，在协会工作的14名家访者中，有6名被安排接受卫生官员的指导和监督，她们的工资由市政府负责。几年后，协会又与索尔福德市政委员会达成类似合作。到1905年，协会的工作已在23个地区展开，每个地区都有自己的家访者。同年，政府委派了一名受过培训的妇女来监督全体家访工作人员。

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1700789921 其他地方也采取了这种政府和志愿机构合作的模式。1892年，白金汉郡雇用了三名全职家访员，五年后，伍斯特郡议会任命了五名“女健康传教士”。伯明翰、谢菲尔德和切斯特菲尔德等社区也都沿用了曼彻斯特的做法。到1905年，约有50个社区的工作人员由志愿访员组成，并额外雇用一些妇女来担任卫生检查员或健康家访员。

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1700789923 这些访员的作用是促进家庭对幼儿的照顾和提升幼儿的福祉。然而，这个制度并不统一。有些健康家访员来自与受访对象相同的社会阶层，有些则是受过或未受过特殊培训的“女士们”，少数是女医生、训练有素的护士或执业助产士。经验告诉我们，受过高等教育是从事这项工作的理想资历，为此人们采取了一些措施来改善这一情况。此外，由于没有法定的管理机构任命健康家访员，故通常只能以卫生检查员的名义雇用她们。为了纠正这种错误，1908年伦敦郡议会迈出了重要的第一步。它提出了一项法案，不仅合法化了健康家访员的任命，还明确要求地方政府委员对家访员的资格和职责进行管理。1909年，相关法规出台。这些法规规定，健康家访员应具有医学学位，或是训练有素的护士，或持有中央助产士委员会证书，或是除受过部分护理培训外，还必须拥有地方政府委员会颁发的社区证书。这样一来，英国的公共卫生护士的存在终于合法了。

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1700789925 但是，伦敦以外的社区和卫生局没有这样的要求。随着岁月的流逝，地方当局雇用的健康家访员人数不断增加，到1918年达到3 038人。尽管如此，多年来却没有公认的针对家访员的学习和培训课程。1908年，皇家卫生研究所为健康家访员和学校护士设计了一项考试，这是为了向他们提供适当的培训而做出的第一个重要举动。翌年，教育委员会规定了健康家访员的培训课程和资质。到20世纪的第二个十年结束时，一些培训中心已经建立起来了。最早在英格兰和威尔士建立的一批是国王女子学院、贝德福德女子学院、利物浦卫生学院、巴特西理工学院和南威尔士大学学院。《1918年母婴福利法》通过后，健康家访员必须符合伦敦的要求，或具备地方政府委员会认可的其他资质。于是，在1919年，人们提议统一培训要求；1924年，皇家卫生研究所被指定为中心机构，负责对培训人员组织考试、进行资格认证。从1928年4月1日起，专职健康家访员必须持有皇家卫生研究所颁发的证书。到1933年底，地方当局共雇用了2 938名健康家访员，民间志愿组织雇用了2 546名。

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1700789927 英美公共卫生护理发展的一个趋势，最初可见于专科护理活动，如地区护理、健康家访等。在过去的三四十年中，其他类型的护理活动也得到了发展，并融入公共卫生护理的主流。例如，1908年，由于国家规定学校儿童必须接受强制性体检以及教育委员会的不断督促，英国诞生了学校护士一职。于是乎，结核病护士、骨科护士、市立助产士等也相继诞生。近年来，虽然有些工作如助产士等仍具有专业性，但公共卫生护士的发展越来越趋向综合化。国家医疗服务体系下的健康家访员的职能并不清晰，随着公共卫生在社区组织新阶段的发展，这无疑会发生变化。事实证明，在1953年9月，卫生部长、教育部长和苏格兰事务大臣指派了一个小组，就国家医疗服务体系和学校卫生服务机构中健康家访员的专业工作领域、招聘和培训提出建议。

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1700789929 与英国一样，美国的公共卫生护理也是从地区护理和家访中发展起来的。虽然这些活动从莱斯伯恩在利物浦的工作就开始了，但直到1877年，地区护理才被引入美国。纽约市传教会雇用专业护士到生病的穷人家中为他们提供护理，次年伦理文化协会也开展了这项工作。这种做法逐渐传播到其他社区。为此目的，在1885年的布法罗、1886年的波士顿和费城组建了第一批护理协会。最初，在布法罗和费城的协会被称为地区护理协会，而波士顿的则被命名为地区护理教导协会。最后，这些组织都改名为家访护士协会。但从波士顿之前的命名可以看出，对地区护士而言，公认的目标包括教学和病人的居家护理。1893年，莉丽莲·D.伍德和玛丽·布鲁斯特开设了亨利街社区护理服务中心，它对美国公共卫生护理的发展起到了重要作用。这些组织都是志愿性质的，依靠民间捐款和收取小额服务费来支持运营。

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1700789931 随着公共卫生概念在世纪之交的进一步扩展，个人卫生服务开始在社区卫生计划中占据显要位置，护士被招募到卫生部门工作。洛杉矶是首个实行这种措施的城市。1898年，该市的卫生部门聘请了一名护士，为患病的穷人提供家庭护理服务。但直到1913年，洛杉矶卫生部才成立了一家护理局。而卫生部门大规模雇用受过训练的护士则要等到1902年，当时一名在亨利街服务的护士被借调到纽约市卫生部，再由卫生部安排进入一所学校工作。这一初步试验的成功，很快导致一批护士被招聘到市内学校。第二年（1903），该部门又任命了三名护士，为每人提供900美元的年薪，她们的工作是负责上门探望肺结核病人，并指导病人处理痰液和教授其他有关个人卫生方面的知识。1905年，参与这项工作的护士增加到14名。1907年，亚拉巴马成为第一个在法律上批准地方卫生委员会聘用公共卫生护士的州。公共卫生护理迅速发展，为学校董事会、地方和州卫生部门所接受，并最终受到美国公共卫生署的认可。1913年，卫生署任命了第一位公共卫生护士，参与治疗沙眼的现场工作。直至20世纪30年代初，卫生署在经调查后确认其在公共卫生领域存在实际需求，至此公共卫生护理才在该机构发展起来。

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1700789933 同英国一样，在面对具体问题时，美国官方和志愿卫生组织都会先派护士前去处理。这就导致大多数公共卫生护理计划最初都是在专科的基础上发展起来的，护士们被聘为专门的学校护士、结核病护士、妇幼保健护士、传染病护士等。通过以疾病为中心的志愿组织活动，诸如《谢珀德-唐讷法案》等文件的颁布，以及那些关心学童健康的人们所付出的努力，这种专门化的趋势得到了加强。然而，有越来越多的证据表明，全科护理计划可能更为有效。由洛克菲勒基金会、美国公共卫生署、米尔班克基金会赞助的州卫生部门与其他一些机构开展的合作分说明了这种计划的优势。今天，除了工业护理等领域外，全科护理已被广泛接受。

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1700789935 促进这一领域发展的一个重要机构是1912年成立的国家公共卫生护理组织。该组织旨在提高公共卫生护士的教育和服务标准，促进公众对其工作的理解和尊重。到1952年，它和其他几家护理组织都感觉有必要协同各自的活动，因此在那一年，它们联合起来，成立了全国护理联盟。

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1700789937 1951年，美国共雇用了25 461名公共卫生护士。其中12 556人从事地方卫生工作。自那以后，虽然数字有一定的增长，但离理想标准仍有距离，需要更多的护士参与进来。

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1700789939 其他国家也或多或少参考了美英的模式。在德国，护士这一职业最早是从一些专科领域如育婴师和助产士等衍生而来的。后来她们中有部分被抽调到卫生机构工作。到1922年，已有相当数量的护士从事公共卫生事业，相关的认证考核制度由此应运而生。截至1950年，德意志联邦共和国共有3 431名公共卫生护士。德国以外的其他国家发展公共卫生护理的时间则更晚。丹麦直到1937年才在全国范围推行这种护理。

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1700789941 卫生志愿行动 。在社区中促进健康和预防疾病，显然是政府的职责所在。尽管如此，我们也可以明显看到，许多时候，政府在卫生领域采取的行动一方面落后于志愿组织，一方面确实是受到它们的激发。这种个人或团体的志愿行动，其运作基础来源于一种特设机构，目的在于使人们能够更好地认识和解决某些特定的社区卫生问题。在公共卫生领域，志愿行动并不新鲜，人们很早就注意到了这一点，特别是在18、19世纪。然而，在过去五六十年来各种历史因素的作用下，一种特殊的组织——志愿卫生机构——终于赋予这些努力以具体的形式。

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1700789943 从这个意义上说，志愿卫生机构是一个非常现代的组织，所提供的是一种前所未有的卫生服务。它是将健康和疾病的新事实或新概念用于公共福利的开路先锋。虽然志愿卫生运动在美国开花结果，但这样的组织既不是美国独有，也并非在那里诞生。此外，如果发现逐渐成熟的志愿卫生机构对当时的社会和医学趋势有所反映，我们也不应感到惊讶。

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