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迈出整体规划的第一步
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喜欢和中国人对饮交谈的兰安生一直认为,全面发展公共卫生事业才是解决这个国家众多人口医疗的办法。而这个工作,一定离不开政府和群众的合作。他迈出的整体规划第一步是,在北京一座旧庙的基础上改造卫生示范站。他认为,协和医学院建立一个卫生示范站,既可作为协和学生公共卫生的实习场所,也可作为一个鲜活的城市卫生服务示范区。“一个拥有4万到6万人的良好的样板社区之于公共卫生系,就如同一个有250个床位的医院之于内科、外科和产科三系。协和公共卫生系即将拥有一个堪比教学医院的教学社区。”
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这就是1925年与政府合作的结果,协和医学院与京师警察厅合办了“京师警察厅试办公共卫生事务所”,后改名为“北平市卫生局第一卫生区事务所”(简称“一所”)。而警察与公共卫生的关联,则来自德国和日本的警察系统,他们负有公共卫生的职责。这个示范站,是划出北京东城内一区作为卫生示范区。它的服务对象是整个示范区的10万居民,示范区要解决10万居民从生到死的各个时期可能出现的疾病和健康问题。在这片实验区里,完整地开展了兰安生理想中的公共卫生。这个示范区还是当时协和医学院的医学生和护理学生的实习场所。
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卫生界元老、后任协和医学院董事的方石珊,担任了第一任所长。这也是考虑到方便与地方政府联系,加强合作。方石珊是首善医院院长,曾留日学医,不讲英语。兰安生回忆说:“他同意担任第一任所长,因为他能接近旧式官僚,并能让他们批准事务所的创新工作。”
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“一所”成立后,所有的文化、政治、财务问题接踵而来,但兰安生经常为当时卫生站的负责人打气说:“你正处在一个机会中,如果你的牌玩对了,它能让你的名字留在中国历史里,而那些无所作为、被淡忘的人,实在太多了。”
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毕业于原协和女子医学院的杨崇瑞,曾向兰安生建议对接生婆进行两个月的训练,因为当时的接生婆,根本不知道如何保证接生时的卫生。但在开展这个项目时,遇到了很多观念、技术上的困难,杨崇瑞一度沮丧得几乎想放弃公共卫生了,但兰安生鼓励她:“一个人不能期待立竿见影,即使它是个革命,尤其是社会革命。”后来,杨崇瑞从卫生示范区起步,创办了更大规模的全国助产学校。
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每到周末,“一所”的医生、工作人员、协和公共卫生系的学生,都会到兰安生的家中聚会,讨论中国卫生事业的话题直至深夜。1925年,洛克菲勒基金会领导海瑟尔(Victor G. Heiser)访京,花了几天时间观察新建的“一所”,如此描述:
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表面上看中心完全是中国化的,完全在他们自己的控制和管理之下。然而大家似乎普遍认为如果没有兰安生的推动力量,项目很快就会垮掉。成功预期很大,令人印象深刻。
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1926年,顾临在给韦尔奇的信中说:
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兰安生过去6年的工作已令人惊奇地显现出成果。在他周围聚集了一帮年轻人,多半是拿政府薪水的,他们对警察赞助的试验性卫生站表现出极大的热情,专心致志地投入其中。
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1927年时,“一所”的工作人员中有6名医生、17名护士、1名牙科卫生人员、1名药剂师、3名卫生督查员、1名秘书、3名职员。随着协和医学院公共卫生教育的发展,协和医学院的毕业生逐渐成为“一所”的骨干。
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从协和出发的医疗“空间革命”
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有历史学者评价兰安生,以协和为出发点发动了一场中国医疗的“空间革命”。在这场革命中,假设试点内的每一个居民都有可能是病人,都有可能成为预防治疗的对象,所关注的预防空间,是一个比医院大出数百倍的试验场。在这里,预防医学的服务对象是社会人群,是处于普通生活状态中的居民。“卫生示范区”在医疗空间和理念上,是一场革命。叠加在“自然社区”上的医疗网络,成为一种人造的环境,改变着原来在自然社区中人们的生活节奏和状态。
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公共卫生护士从“第一卫生事务所”整装待发。
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卫生示范区刚一建立,就开始做一项“生命统计”的工作,想把这张数字的地图,变成城市医疗保健网的依据。这是中国第一次科学地进行居民的生命统计,在这张数字地图上,能清晰地了解到服务对象是谁,有多少人,他们的年龄、性别、职业的分布以及出生和死亡的情况。
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建立与“数字地图”相匹配的三级医疗保健网,是真正实现“空间叠合”的关键。在这张网的基层,是地段保健(包括学校卫生和工厂卫生),其次是医疗保健各科门诊,再其次是包括协和医院及其他医院在内的合同医院。这是后来中国实行的城市三级保健网的雏形。
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在地段保健中,划分了20个警察派出所地段,每个地段中有5 000名居民。卫生保健通过家庭访视来实现。这种家庭访视不间断,呈流动式,由约10名公共卫生护士和若干名护士实习生来做。除节假日外,地段的“公共卫生护士”每天家庭访视5~10次。“公共卫生护士”不像医生那样,仅仅是在诊所或是医院中挂出几幅图片讲解卫生常识,而是通过家庭访问,使治疗变成一种常态行为,融入了居民的日常生活。每次访视均有访视记录,“一所”的病案室也有每个家庭的记录,上面有家庭编号和个人编号。有的工作多年的公共护士,成了这些家庭的朋友和家庭生活顾问。
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地段与“一所”的各科门诊,也就是三级保健网的第二级紧密结合。如果在地段发现有急性传染病病人,立即转到“一所”门诊。如果护士在地段发现有孕妇,便介绍到“一所”门诊做产前检查,叫“一所”的助产士到家接生,随叫随到,收费在2到3元,并在“一所”门诊做产后和新生儿检查。在产妇的家里,地段护士会示范如何给婴儿喂奶、洗澡、穿衣,介绍一些预防保健知识,处理小病,进行预防接种等。
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“一所”的医疗保健各科门诊,是示范区的医疗保健网的中枢。各科门诊通过治疗来做好预防,在门诊开展教育宣传。比如,在候诊室里挂有卫生宣传图画,护士会不厌其烦地介绍防病治病的知识。在初建卫生示范区时,兰安生在自己写下的备忘录里,反复提到一个重要的思想:在中国当时的经济、教育如此落后的情况下,如果想单纯通过宣传健康来促进健康,或单纯提倡预防来实现预防,居民是不会接受的。必须把治疗作为载体,在治疗的同时,把预防和健康的信息传递给居民,以做到适应本地情况的“能防善治”。这是后人赞颂兰安生“智力弹性”的一个明证。“一所”的门诊便充分体现了这种作用。在这里,医生会根据病人情况,决定把病人放置在网的哪一级,是转送网最上端的合同医院,还是就在网中央的“一所”门诊,或者转给网基层的地段护士,设立“家庭病床”。
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真正到达群众之中
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预防医学要维持、促进人从生到死的健康。在预防方面,“一所”的项目主要有妇幼保健、学校卫生、工厂卫生。“一所”重视妇幼保健,重点是新生儿和幼儿。对于学龄儿童、青少年和中年人的卫生保健,“一所”设有“学校卫生”和“工厂卫生”。在学校和工厂这些“集体”中,卫生保健远比散在的居民容易实施。
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比如,在“学校卫生”项目中,“一所”和学校联手,把学校分甲、乙两类。甲类要求学校负担部分保健费,设立保健室,学校卫生中包括体检、缺点矫正、医疗服务、传染病管理、学校环境卫生检查和卫生宣教;乙类则不要求公立学校这样做,因为经费有限。通过建立甲类学校卫生,来示范如何根据公共卫生原理建立一个学校卫生的理想模型。而建立乙类学校卫生,则是为了搞一套适合当地社会、经济情况的普遍适用的学校卫生模型,以便在全国各地推广。
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“工厂卫生”项目,则在与仁立、燕京两个地毯厂(共约500名男工、200名女工)及一个玻璃厂(约50名工人)签订合同后,开展起来。在工厂里,除设保健室外,还着重关注如何防治职业病和工人常见的营养缺乏病、肺结核。当时协和著名的生物化学家吴宪,曾参与检验了工厂的饭菜,提出了花钱不多的改进建议,以提高工人饮食中的维生素和矿物质。这些服务的成本是每年2 600银圆,或每人2.6银圆。1926届的协和毕业生李廷安和1925届的姚寻源,曾写过一篇文章描述了工厂的卫生项目,并呼吁国家必须立法为产业工人提供足够的工作设施。而他们只是协和医学院公共卫生专业不断增加的毕业生中的两位。
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在卫生示范区内,关于传染病的管理,规定了9种比较流行、严重、有防治方法的传染病必须上报。通过优化报告程序、隔离和跟踪方法、健康教育,优先考虑减缓传染病的散播。
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